Nefropatia cukrzycowa

---

Zapadalność na nefropatię cukrzycową w pierwszych 10 latach trwania cukrzycy typu 1 jest niewielka, a w pierwszych 5 latach praktycznie nie występuje. W drugiej dekadzie rośnie i wynosi około 2,5%/rok w 15 roku trwania choroby. Następnie obniża się do mniej niż 1% rocznie. Można zatem przyjąć, że jeżeli w ciągu pierwszych 20 lat trwania cukrzycy typu 1 nie rozwinęła się nefropatia cukrzycowa, ryzyko wystąpienia choroby jest już niewielkie.

Dla porównania, w cukrzycy typu 2 już w momencie rozpoznania choroby aż u 15-30% pacjentów stwierdza się mikroalbuminurię, a u 3% objawową nefropatię cukrzycową.

U pacjentów z już rozwiniętą nefropatią cukrzycową w przebiegu cukrzycy typu 1 do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek dochodzi po 10 latach u 50% chorych, a po 20 latach u 75%. W cukrzycy typu 2 schyłkowa niewydolność nerek rozwija się po 20 latach u ok. 20% chorych. Wynika z tego fakt, że wśród pacjentów rozpoczynających leczenie nerkozastępcze dializami, pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej stanowią obecnie najliczniejszą grupę.

Szybkość postępu choroby aż do schyłkowej niewydolności nerek zależy od wielu czynników, m.in. stopnia wyrównania stężenia cukru we krwi (glikemii) i redukcji nadciśnienia tętniczego.

Warto zaznaczyć, że mikroalbuminuria poprzedzająca wystąpienie jawnej nefropatii cukrzycowej jest wskaźnikiem uogólnionego uszkodzenia śródbłonka naczyń i czynnikiem ryzyka nie tylko nefropatii cukrzycowej, ale także niezależnym silnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Trzeba mieć więc świadomość, że chorzy na cukrzycę typu 2, u których stwierdza się mikroalbuminurię, są bardziej narażeni na zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych niż na rozwój schyłkowej niewydolności nerek.

W związku z tym, że pojawienie się białkomoczu i niewydolności nerek znacznie pogarsza rokowanie i zwiększa śmiertelność, niezwykle istotna jest jak najwcześniejsza diagnostyka choroby nerek u pacjentów z cukrzycą (patrz dalej: „badania przesiewowe”). To pozwala na podjęcie we wczesnym okresie choroby działań terapeutycznych mających na celu przeciwdziałanie hiperfiltracji, wystąpieniu mikroalbuminurii oraz hamowaniu jej progresji do jawnego białkomoczu, a w ten sposób – zapobieganie bądź spowolnienie rozwoju niewydolności nerek.

Nefropatia cukrzycowa – przyczyny powstawania i objawy choroby

Cukrzycowa choroba nerek jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy zaliczanym do tzw. powikłań mikroangiopatycznych, czyli spowodowanych uszkodzeniem małych naczyń krwionośnych.

Bezpośrednim czynnikiem uszkadzającym nerki jest podwyższone stężenie cukru we krwi. Do rozwoju nefropatii cukrzycowej konieczna jest jednak predyspozycja genetyczna. U 70% chorych na cukrzycę nigdy nie dojdzie do rozwoju jawnej nefropatii cukrzycowej właśnie z powodu braku tej predyspozycji.

Do najważniejszych czynników ryzyka nefropatii cukrzycowej należą:

• hyperglikemia (źle kontrolowana cukrzyca),
• nadciśnienie tętnicze,
• zaburzenia lipidowe,
• albuminuria, białkomocz,
• palenie tytoniu,
• nadmierne spożycie białka w diecie.

Aby zahamować rozwój nefropatii cukrzycowej, należy jak najlepiej wyrównać zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz wartości ciśnienia tętniczego.

Objawy kliniczne

Choroba nerek przebiegająca z mikroalbuminurią lub białkomoczem poniżej 3,5 g/dobę oraz GFR powyżej 60ml/min może nie dawać żadnych swoistych objawów. Dolegliwości pojawiają się dopiero przy znacznej utracie białka powyżej 3,5 g na dobę (zespół nerczycowy) i pogłębiającej się niewydolności nerek (toksemia mocznicowa). Mogą to być:

• obrzęki,
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
• niedokrwistość,
• brak apetytu,
• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej,
• trudności z wyrównaniem cukrzycy (w schyłkowej niewydolności nerek zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę).

Uwaga! Większość z tych dolegliwości może towarzyszyć każdej niewydolności nerek, niezależnie od jej przyczyny.

Nefropatia cukrzycowa – badania przesiewowe

Do wykrycia mikroalbuminurii w badaniu przesiewowym konieczne jest oznaczenie albuminy w jednorazowo pobranej próbce moczu, poprzedzone badaniem ogólnym moczu:

• w cukrzycy typu I u osób dorosłych – po 5 latach trwania choroby, a następnie raz w roku,
• w cukrzycy typu II – w chwili rozpoznania choroby, a następnie raz w roku.

Wartości prawidłowe wydalania albumin z moczem nie powinny przekraczać 20 mg/l. Jeżeli stwierdzi się większe wartości, konieczne są dokładniejsze badania:

• wskaźnika albumina/kreatynina (ACR albumin/creatinine ratio mg/g) w porannej próbce moczu:
  • poniżej 30 mg/g – normoalbuminuria (wynik prawidłowy),
  • od 30-299 mg/g – mikroalbuminuria (zwiększone wydalanie albumin),
  • powyżej lub równo 300 mg/g (jawny białkomocz).
• wskaźnika wydalania albumin (AER – albumin excretion rate) w próbce moczu z 24-godzinnej lub nocnej zbiórki:
  • poniżej 30mg/dobę lub poniżej 20μg/min – normoalbuminuria,
  • od 30-299 mg/dobę lub 20-200 μg/min – mikroalbuminuria,
  • powyżej lub równo 300 mg/dobę lub powyżej lub równo 200 μg/min – jawny białkomocz.

Wydalanie albumin w porannej zbiórce moczu odpowiada w 92% wynikom uzyskanym w zbiórce dobowej.

Uwaga! Po uzyskaniu dodatniego wyniku należy badanie powtórzyć dwukrotnie w ciągu 3-6 miesięcy. Pojedynczy dodatni wynik nie musi świadczyć o chorobie. Dopiero uzyskanie 2 dodatnich wyników w 3 badaniach jest podstawą rozpoznania albuminurii. Należy pamiętać, że wydalanie albumin z moczem (albuminuria) podlega dużym wahaniom i może się zmieniać pod wpływem:

• intensywnego wysiłku fizycznego,
• spożycia większej ilości białka,
• infekcji dróg moczowych,
• wzrostu ciśnienia tętniczego,
• krótkotrwałej znacznej hyperglikemii,
• niewydolności serca,
• ostrych infekcji,
• miesiączki.

Badanie wykonujemy w okresie względnego wyrównania cukrzycy, przy nieobecności innych ostrych chorób czy zakażenia układu moczowego.

Dodatkowo ocenie poddaje się:

• wielkość białkomoczu w 24-godzinnej zbiórce moczu – w jawnej nefropatii cukrzycowej (dotyczy pacjentów ze stwierdzonym białkomoczem),
• filtrację kłębuszkową – w celu określenia stopnia zaawansowania niewydolności nerek wylicza się szacunkową wartość filtracji kłębuszkowej – eGFR,
• dno oka – celem stwierdzenia lub wykluczenia obecności zmian cukrzycowych – retinopatii cukrzycowej,
• możliwość występowania innych chorób nerek – diagnostykę w kierunku obecności innych chorób nerek należy przeprowadzić zwłaszcza, gdy:
• nie stwierdzono zmian o typie retinopatii cukrzycowej,
• zaobserwowano szybki wzrost wydalania albumin z moczem mimo dobrego wyrównania stężenia cukru we krwi i prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego,
• gwałtownie pogarsza się czynność nerek, np. obniża się wartość GFR, a narasta stężenie kreatyniny we krwi.

---