Zakażenie układu moczowego

---

Zakażenie układu moczowego (ZUM) definiuje się zwykle jako obecność drobnoustrojów (bakterii, grzybów, wirusów) powyżej zwieracza pęcherza moczowego, co wynika z faktu, że w warunkach prawidłowych mocz w pęcherzu moczowym nie zawiera drobnoustrojów. Natomiast drobnoustroje niepatogenne (niewywołujące odczynu zapalnego) mogą być obecne w cewce moczowej, podobnie jak np. w jamie ustnej, pochwie, jelicie grubym. Powoduje to, że podczas mikcji (oddawania moczu) zawsze dochodzi do zanieczyszczenia moczu przez bakterie znajdujące się w cewce moczowej, co ma bardzo istotne znaczenie przy pobieraniu moczu na posiew.

Powyżej podana definicja ZUM, choć wygodna z punktu widzenia diagnostyki i leczenia, może powodować pewne nieporozumienia. Nie zawsze można określić, czy obecność bakterii w badaniu moczu wynika z ZUM (obecność bakterii w pęcherzu moczowym) czy z zanieczyszczenia moczu, lub też czy jest prawidłową florą bakteryjną cewki moczowej. Z tego powodu ustalono określone zasady oddawania moczu na posiew oraz wprowadzono pojęcia znamiennego i nieznamiennego bakteriomoczu. Znamienny bakteriomocz jest to obecność co najmniej 100 tysięcy bakterii jednego rodzaju w 1 mililitrze moczu pobranego na posiew w prawidłowy sposób (tzn. ≥ 10⁵ bakterii w mililitrze moczu).

Obecność znamiennego bakteriomoczu nie musi być wskazaniem do leczenia – w sytuacji, gdy obecność bakterii powyżej zwieracza pęcherza moczowego nie powoduje stanu zapalnego i nie występują żadne objawy ZUM. Stąd też pojęcie bezobjawowego bakteriomoczu, oznaczające obecność znamiennej liczby bakterii, ale bez cech zapalenia w układzie moczowym. Obecnie w większości zaleceń bezobjawowy bakteriomocz należy leczyć tylko u kobiet w ciąży oraz u pacjentów przed zabiegami urologicznymi.

Podana powyżej definicja nie obejmuje zapalenia cewki moczowej oraz gruczołu krokowego (prostaty), mimo że są to dosyć częste postaci ZUM, ponieważ w tych stanach chorobowych bakterie powodują zapalenie poniżej zwieracza pęcherza moczowego. Mimo to oba te stany chorobowe zaliczane są do zakażeń układu moczowego.

Przyczyny powstawania choroby

Bakterią, która powoduje ZUM w około 80% przypadków jest Escherichia coli (pałeczka okrężnicy). W błonie komórkowej tych bakterii znajdują się specjalne wypustki – fimbrie, które ułatwiają przyleganie bakterii do błony śluzowej układu moczowego. Drugą co do częstości przyczyną zakażeń jest Staphylococcus saprophyticus (gronkowiec saprofityczny). Bakteria często występuje na skórze jako niechorobotwórczy saprofit, jednak po przedostaniu się do układu moczowego szybko się mnoży i powoduje stan zapalny.

Grzybicze ZUM w populacji ogólnej są bardzo rzadkie. Zwykle dochodzi do nich u osób z cukrzycą, zaburzeniami odporności, przewlekle cewnikowanych lub długo leczonych antybiotykami.

Odrębną grupą ZUM są tzw. niebakteryjne zapalenia cewki moczowej lub pęcherza. Powodowane są przez bakterie nierosnące na typowych pożywkach (stąd nazwa niebakteryjne) – Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki) lub niebędących bakteriami: chlamydie, uroplazmy. Zakażenia te przenoszone są wyłącznie drogą płciową, dlatego w przypadkach ZUM związanych ze stosunkiem seksualnym należy zawsze brać pod uwagę ten rodzaj drobnoustrojów, ponieważ są one niewrażliwe na standardowo stosowane antybiotyki.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) – objawy

Objawy zależą przede wszystkim od tego, którego fragmentu dróg moczowych dotyczy zapalenie.

• Bolesność, pieczenie przy oddawaniu moczu i/lub wyciek ropny z cewki moczowej są typowe dla zapalenia cewki moczowej.
• Bóle w dole brzucha w okolicy spojenia łonowego, częste oddawanie małych ilości moczu, obecność krwi w moczu sugerują zakażenie pęcherza moczowego.
• Bóle okolicy nerek (boczno-tylne części tułowia poniżej łuków żebrowych), wysoka gorączka, dreszcze świadczą o zakażeniu górnego odcinka układu moczowego.

Objawy zakażenia górnych i dolnych dróg moczowych mogą występować równocześnie.

ZUM dzielimy również na bezobjawowe (występuje znamienny bakteriomocz bez zmian zapalnych w moczu i objawów klinicznych) i objawowe, kiedy oprócz bakteriomoczu występują cechy zapalenia układu moczowego, tzn. zwiększenie liczby leukocytów w moczu oraz objawy kliniczne.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) również dzieli się na: zakażenia dolnego odcinka (cewki moczowej, prostaty i pęcherza moczowego) oraz zakażenia górnego odcinka (miedniczki i kielichów nerkowych oraz tkanki nerek). Taki podział, choć może wydawać się sztuczny, wynika z bardzo istotnych przesłanek. Zakażenia wyłącznie dolnego odcinka w większości przypadków dotyczą nabłonka i tkanki podnabłonkowej układu moczowego, dlatego rzadko powodują odnerkowe zakażenie krwi (urosepsę) i nie prowadzą do uszkodzenia nerek. Zakażenia górnego odcinka układu moczowego dotyczą tkanki całego narządu, zwykle prowadzą do powstania blizn pozapalnych i mogą prowadzić do urosepsy.

Występowanie bakterii w moczu bez cech zapalenia (prawidłowa liczba leukocytów w moczu) i objawów klinicznych stwierdza się na podstawie posiewu moczu lub na podstawie wyniku badania ogólnego moczu, w którym opisano „liczne bakterie”. Na podstawie posiewu moczu można wówczas określić liczbę bakterii i na tej podstawie zakwalifikować bakteriomocz jako znamienny lub nieznamienny. W większości wypadków nieznamiennego bakteriomoczu obecność bakterii wynika z zanieczyszczenia próbki moczu przez bakterie z cewki moczowej. Znamienny bakteriomocz bez ropomoczu i/lub objawów klinicznych określa się jako bakteriomocz bezobjawowy i wymaga leczenia tylko u kobiet w ciąży i pacjentów przed zabiegami urologicznymi (rycina).

Występowanie bakterii w moczu oraz cechy zapalenia dróg moczowych (ropomocz oraz zwykłe objawy kliniczne) są podstawą do rozpoznania objawowego ZUM i rozpoczęcia leczenia.

Cechy zapalenia (ropomocz i/lub objawy kliniczne) przy jałowym posiewie moczu występują, gdy drobnoustroje wywołujące ZUM nie rosną na typowych podłożach stosowanych w posiewach moczu (np. chlamydie, uroplazmy, rzeżączka) lub w przypadku gruźlicy układu moczowego. Występowanie tzw. jałowego ropomoczu (ropomoczu przy jałowych posiewach moczu) wymaga bardzo starannej diagnostyki nefrologicznej.

Wyróżnia się również niepowikłane i powikłane ZUM, w przypadku chorób sprzyjających zakażeniom dróg moczowych – cukrzycy, wad układu moczowego, kamicy moczowej, chorób lub leczenia zmniejszającego odporność organizmu. Zakażenia powikłane wymagają zwykle dłuższej terapii przeciwbakteryjnej i leczenia chorób współistniejących.

Typowe postacie kliniczne ZUM

ZUM dolnego odcinka układu moczowego u kobiet w wieku rozrodczym zdarza się dość często (średnio 1-2 razy w roku) ze względu na budowę układu moczowego (krótka cewka moczowa), współistnienie zakażeń pochwy oraz pożycie płciowe.

Jeżeli ZUM występuje częściej, należy skonsultować się z lekarzem w celu wykonania:

• badania ginekologicznego i cytologii celem wykluczenia zakażenia pochwy,
• badania ogólnego moczu i posiewu moczu,
• badania USG układu moczowego (kamica, zastój moczu w nerce, uchyłki pęcherza),
• badania ogólnego: morfologii, OB, CRP, kreatyniny, stężenia żelaza i glukozy.

Należy ustalić, czy ZUM ma związek z pożyciem seksualnym, co może nasuwać podejrzenie chorób przenoszonych drogą płciową. Jeżeli się to potwierdzi, należy koniecznie przebadać także partnera. Co ważne, większość zakażeń u kobiet, zwłaszcza w stałych związkach, jest spowodowane wnikaniem bakterii do cewki moczowej w trakcie stosunku, co nie ma związku z chorobami przenoszonymi drogą płciową ani zakażeniem u partnera.

Nawracające ZUM dolnego odcinka układu moczowego u kobiet po menopauzie spowodowane jest najczęściej zmianami anatomicznymi i czynnościowymi zachodzącymi z wiekiem – niedoborem estrogenów, osłabieniem mięśni przepony miednicy oraz w wyniku zaparć.

ZUM u młodych mężczyzn zdarza się rzadko z powodu dłuższej cewki moczowej oraz dzięki bakteriostatycznym właściwościom wydzieliny gruczołu krokowego (prostaty). Najczęściej jest związane z pożyciem seksualnym, co wymaga przeprowadzenia badań także u partnerki. Należy także wykluczyć nieprawidłowości układu moczowego oraz choroby ogólnoustrojowe: cukrzycę, niewydolność nerek, zaburzenia odporności. ZUM u starszych mężczyzn częściej wynika z powiększenia gruczołu krokowego, dlatego należy koniecznie wykonać badanie USG układu moczowego z oceną wielkości prostaty (badanie z pełnym pęcherzem moczowym, tzn. badanie trzeba wykonać, gdy pacjent odczuwa chęć oddania moczu), objętość zalegania moczu w pęcherzu moczowym oraz badanie PSA (specyficznego antygenu prostaty) we krwi, a także ocenę wielkości, spoistości oraz ewentualnych guzków w gruczole krokowym badaniem przez odbytnicę (per rectum).

Zakażenie układu moczowego (ZUM) – diagnostyka i leczenie

Badanie ogólne moczu jest podstawowym badaniem w diagnostyce ZUM. Obecność bakterii (nawet opisana jako „liczne bakterie”) nie zawsze musi być związana z ZUM! Ropomocz, czyli zwiększenie liczby leukocytów (krwinek białych) w moczu, jest podstawowym odchyleniem w badaniu moczu w przypadku ZUM. W zależności od laboratorium wykonującego badanie, informacja o liczbie leukocytów w moczu może być podawana w różny sposób:

• półilościowy: wykonywany za pomocą pasków diagnostycznych: najczęściej opisana słownie lub za pomocą (+) np.: mała (+), średnia (+), wysoka (+++). W przypadku gdy jest liczba leukocytów jest prawidłowa (mała +), można wykluczyć ZUM, natomiast wyniki dodatnie zawsze wymagają weryfikacji metodą ilościową;
• ilościowy: określenie liczby leukocytów przez laboranta po analizie moczu pod mikroskopem (liczba leukocytów w polu widzenia mikroskopu) lub przez automatyczny detektor leukocytów (liczba w mm³ moczu). W warunkach prawidłowych badanie wykazuje maksymalnie 5-10 leukocytów.

Posiew moczu jest podstawowym badaniem służącym do określenia wielkości bakteriomoczu oraz rodzaju drobnoustroju powodującego ZUM, a także ich wrażliwości na leki przeciwbakteryjne (antybiogram). W większości laboratoriów wykonuje się tylko posiew w kierunku bakterii, ale można także dodatkowo wykonać badanie w kierunku grzybów chorobotwórczych. Natomiast na podstawie posiewu nie można wykluczyć gruźlicy układu moczowego, części zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz wirusowych.

Kluczową kwestią jest sposób pobrania moczu na posiew. Do badania powinna być pobrana pierwsza porcja moczu po nocy lub ewentualnie porcja oddana co najmniej 4 godziny po poprzednim oddaniu moczu. Mocz musi być pobrany bezpośrednio do jałowego pojemnika lub na specjalną pożywkę znajdującą się na wkładce przyczepionej od spodu zakrętki takiego pojemnika (np. Urikult). Ze względu na powszechną obecność bakterii (zwykle niechorobotwórczych) w końcowym odcinku cewki moczowej, konieczne jest pobranie tzw. moczu ze środkowego strumienia: pierwszą porcję moczu, która przepłukuje bakterie z cewki moczowej, trzeba oddać do toalety, a dopiero następną do pojemnika lub na pożywkę. Przy otwieraniu i zamykaniu pojemnika należy uważać, aby nie dotknąć palcami wewnętrznej strony pojemnika lub zakrętki, aby nie spowodować zanieczyszczenia próbki moczu, co sprawi, że wynik badania będzie niemiarodajny.

Leczenie różnych postaci ZUM

Leczenie pojedynczego (sporadycznego) zakażenia dolnego odcinka układu moczowego u kobiet

Zwykle leczenie odbywa się bez wcześniejszego posiewu moczu (leczenie empiryczne), poprzez podanie jednego z leków przeciwbakteryjnych o szerokim zakresie działania na typowe bakterie powodujące ZUM. Leczenie powinno trwać 3 dni, bowiem udowodniono, że dłuższe leczenie nie jest bardziej skuteczne, natomiast powoduje więcej objawów ubocznych (Rycina 1).

Rycina 1. Leczenie ZUM u kobiety

Leczenie pojedynczego (sporadycznego) zakażenia dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn

Należy zawsze wykluczyć zakażenie przenoszone drogą płciową oraz czynniki sprzyjające. Leczenie powinno trwać 10 dni, a w przypadku objawów zapalenia prostaty – co najmniej 3 tygodnie (Rycina 2).

Rycina 2. Leczenie ZUM u mężczyzny

Leczenie nawracających epizodów ZUM

Należy zawsze wykluczyć czynniki sprzyjające ZUM. W przypadku kobiet, u których ZUM występuje po stosunkach seksualnych (po wykluczeniu chorób przenoszonych drogą płciową), można stosować jedna dawkę leków przeciwbakteryjnych po stosunku (Rycina 3).

Rycina 3. Leczenie nawracającego ZUM u kobiet

W przypadku kobiet po menopauzie wskazane może być stosowanie kremów zawierających estrogeny, ocena pod kątem nietrzymania moczu, a także leczenie częstych w tej grupie pacjentów zaparć, które zwiększają częstość ZUM.

Jeżeli ZUM nawraca, np. kilka razy w roku, można zlecić pacjentce antybiotyk, który zastosuje sama przy pierwszych objawach ZUM. Jeżeli wykluczy się wszystkie wyżej wymienione przyczyny nawrotowego ZUM, trzeba stosować przewlekłe leczenie zapobiegające. W rzadkich przypadkach wystarczające jest stosowanie preparatów ziołowych i wyciągu z żurawiny. Zwykle konieczne jest podanie leku przeciwbakteryjnego w pojedynczej dawce przed snem. Wskazane jest także zalecenie spożywania większych ilości płynów, także przed snem.

U ciężarnych obecność bakterii w moczu stanowi zagrożenie dla płodu, dlatego należy stosować leczenie nawet w przypadku braku objawów ZUM (Rycina 4).

Rycina 4. Postępowanie w bezobjawowym bakteriomoczu w ciąży

W aptekach można kupić bez recepty wiele preparatów ziołowych zalecanych do stosowania w przypadku ZUM. Preparaty te zawierają wyciąg z żurawin (Urinal, Vitabutin, Uromaxin) lub wyciąg z różnych ziół (mniszek lekarski, pokrzywa, pietruszka itp.). Nie ma jednak dowodów na skuteczność preparatów ziołowych w leczeniu ZUM, są jedynie pomocne w profilaktyce nawrotów lub w łagodzeniu objawów zakażeń.

Bardzo ważne jest stosowanie w trakcie antybiotykoterapii, a także po leczeniu probiotyków (podawanych doustnie żywych kultur bakterii rodzaju Lactobacillus) w postaci preparatów Trilac lub Acidolac, lub w sfermentowanych napojach mlecznych (zwykłe zsiadłe mleko, kefiry, jogurty, Actimel). U kobiet wskazane jest także stosowanie w trakcie antybiotykoterapii globulek dopochwowych zawierających ww. rodzaje bakterii (np. Lactovaginal). Preparaty te przywracają prawidłową florę bakteryjną jelita, pochwy i cewki moczowej, co zmniejsza ryzyko rozwoju chorobotwórczych bakterii i grzybów.

---