Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek i po przeszczepieniu

---

Przewlekła choroba nerek (PCHN) powoduje stopniową, postępującą i często nieodwracalną utratę czynności nerek. Głównym celem leczenia jest zachowanie funkcji własnych nerek oraz utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia pacjenta, aby jak najdłużej odroczyć dializoterapię. Narodowa Fundacja Chorób Nerek – KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) zaleca ocenę i monitorowanie stanu odżywienia już w stopniu 2 lub 3 przewlekłej choroby nerek. Leczenie żywieniowe może ograniczać objawy mocznicy, takie jak anoreksja, biegunka, wymioty, które często towarzyszą obniżeniu wartości przesączania kłębuszkowego (GFR). Zapobieganie niedożywieniu ma duże znaczenie dla ogólnego stanu klinicznego chorego i dalszego przebiegu choroby. Postępowanie dietetyczno-żywieniowe różni się w zależności od stadium niewydolności nerek.

Czynnikami upośledzającymi stan odżywienia u chorych z PCHN są:

• brak apetytu;
• kwasica metaboliczna stymulująca degradację białek i aminokwasów;
• zakażenie, stan zapalny stymulujące degradację białek

Każdego dnia musi być dostarczana odpowiednia ilość energii, by chronić organizm przed zmniejszaniem lub zwiększaniem masy ciała. Dokładne zapotrzebowanie na poszczególne składniki pokarmowe w  zależności  od  fazy  choroby  i  sposobu  leczenia  przedstawiono w tabeli 1 poniżej.

Tabela 1. Zapotrzebowanie na składniki pokarmowe

	Leczenie zachowawcze	Hemodializa	Dializa otrzewnowa
Energia [kcal/kg/dobę]	>35	30 – 35	>35*
Białko [g/kg mc/dobę]	0,6 – 0,8	1,1 – 1,4	1,2 – 1,5
Fosfor [mg]	600 – 1000	800 – 1000	800 – 1000
[mmol]	19 – 31	25 – 32	25 – 32
Potas [mg]	1500 – 2000**	2000 – 2500	2000 – 2500
[mmol]	38 – 40	40 – 63	40 – 63
Sód [mg]	1,8 – 2,5**	1,8 – 2,5	1,8 – 2,5
[mmol]	77 – 106	77 – 106	77 – 106
Płyny [ml]	Bez ograniczeń	500 – 1000 ml + diureza dobowa (wg różnych źródeł)	500 – 1000 ml + ultrafiltracja + diureza dobowa (wg różnych źródeł)

*       włączając energię (glukoza) z dializatu (płynu do dializy)

**   indywidualne zapotrzebowanie może się znacznie różnić

Zalecenia dietetyczne w okresie leczenia zachowawczego w przewlekłej chorobie nerek

Białko

Dieta w PCHN powinna być oparta na zasadach racjonalnego żywienia osób zdrowych z modyfikacją, uwzględniając stopień upośledzenia czynności nerek i nasilenie katabolizmu (utrata białek strukturalnych i produkcja białek zapalnych). Pierwszym zaleceniem dietetycznym, jakie pacjent otrzymuje to ograniczenie białka, w ilości zależnej od stadium rozwinięcia choroby nerek. Czasami dieta zbyt restrykcyjna powoduje niedobór białka w diecie. Wówczas następuje mobilizacja białka trzewnego z mięśni szkieletowych, powodując stopniowe wyniszczenie, wzmożoną glukoneogenezę wątrobową z uwalnianych aminokwasów (wzmożoną produkcję glukozy z białka) i ubytek masy ciała. Dieta powinna zapobiegać toksemii mocznicowej (modyfikacja podaży składników odżywczych, głównie białka, fosforu, potasu), uwzględniać choroby współistniejące i być planowana indywidualnie, uwzględniając preferencje żywieniowe i sytuację ekonomiczną pacjenta, która czasami decyduje o wyborze określonych produktów.

Nadmiar białka w diecie chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek w okresie przed dializacyjnym podwyższa stężenie mocznika, potasu i fosforu we krwi. Stąd musi być ściśle kontrolowana. Zalecenia dotyczące podaży białka przestawiono w tabeli 2 poniżej.

Tabela 2. Zalecenia dotyczące uzupełniania białka u dorosłych chorych z PCHN (g/kg m.c./dzień)

	ESPEN	NKF
GFR = 25 – 70 ml/min	0,55 – 0,60 (2/3 białka o wysokiej wartości biologicznej)	–
GFR < 25 ml/min	0,55 – 0,60 (2/3 białka o wysokiej wartości biologicznej) lub 0,28 + podstawowe aminokwasy lub podstawowe aminokwasy + ketoanalogi	0,60 lub 0,75 (nietolerancja lub niewłaściwy pobór energii)

ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism NKF – National Kidney Foundation

GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej nerek

W przypadku podaży białka poniżej 0,6 g/kg m.c. istnieje niebezpieczeństwo niedożywienia. Jako uzupełnienie wartości odżywczej posiłków zaleca się wówczas preparaty hiperkaloryczne 1,3 – 2 kcal/ml, ze zwiększoną zawartością białka 2 ‒ 5 g/100 ml o wysokiej wartości biologicznej (wszystkie aminokwasy niezbędne), z ograniczoną zawartością składników mineralnych (Na, K, Cl, Ca, P, Mg) i dodatkowo zawierające karotenoidy, L-karnitynę oraz taurynę. Należy spożywać je w małych porcjach, między posiłkami lub jako dodatek do posiłków.

Poniżej przedstawiono zawartość białka w wybranych produktach spożywczych (tab. 3 i tab. 4).

Tabela. 3. Zawartość białka w wybranych produktach spożywczych w 100 g części jadalnej

Produkt	Zawartość białka w gramach	Uwagi
Mleko 2% tłuszczu	3,4	źródło dobrze przyswajalnego wapnia
Ser twarogowy chudy	19,8	niska zawartość tłuszczu, średnia zawartość fosforu (227 mg)
Ser Gouda tłusty	27,9	wysoka zawartość tłuszczu i fosforu (516 mg)
Cielęcina – udziec	19,9	niska zawartość tłuszczu, cholesterolu, fosforu (160 mg)
Wątroba wieprzowa	22	wysoka zawartość cholesterolu i fosforu (362 mg)
Filet z kurczaka bez skóry	21,5	niska zawartość tłuszczu, średnia fosforu (240 mg)
Parówki popularne	9,5	bardzo wysoka zawartość tłuszczu i sodu (889 mg)
Mintaj świeży	16,6	niska zawartość tłuszczu i soli, średnia fosforu (280 mg)
Fasola sucha biała	21,4	wysoka zawartość białka i fosforu (437 mg)

 

Tabela 4. Przykładowa ilość produktów dla diet z normowaną ilością białka

Produkt (g)	40 g białka	50 g białka	60 g białka
Pieczywo niskobiałkowe (bez soli) Kasze (ryż) Mąka ziemniaczana lub skrobiowa	300 50 30	300 50 30	300 50 30
Mleko i przetworymleczne (2% tłuszczu) Ser twarogowy – tłusty	300 50	300 60	300 80
Jaja – żółtko	10	20	20
Mięso (wołowina) bez kości	50	70	100
Masło	40	35	30
Oleje	30	25	25
Ziemniaki	150	200	200
Warzywa i owoce Cukier, miód, dżemy	500 120	500 110	500 110

 

Przykładowy jadłospis zawierający 40 g białka

I śniadanie:

• herbata z cytryną (herbata 0,5 g, cytryna 10 g, cukier 10 g);
• chleb z masłem (chleb skrobiowy 90 g, masło roślinne 10 g);
• twarożek z rzodkiewką (ser twarogowy tłusty 40 g, rzodkiewka 30 g, mleko 2% tłuszczu 20 g).

II śniadanie:

• banan (100 g).

Obiad:

• zupa kalafiorowa z makaronem bezjajecznym (włoszczyzna 40 g, kalafior 70 g, mąka skrobiowa 2 g, mleko 2% 30 g, śmietana 5 g, makaron bez jajek 10 g);
• bitki wołowe (wołowina średnio tłusta 60 g surowego mięsa, olej 15 g, cebula 10 g, śmietana 5 g, mąka skrobiowa 2 g);
• surówka z czerwonej kapusty i porów (czerwona kapusta 50 g, pory 30 g, jabłko 20 g, olej 5 g, cukier 1 g);
• ziemniaki (ziemniaki 180 g, masło roślinne 5 g);
• sok jabłkowy (120 g).

Podwieczorek:

• herbatniki skrobiowe (20 g).

Kolacja:

• herbata z cytryną (herbata 0,5 g, cytryna 10 g, cukier 10 g);
• chleb z masłem (chleb skrobiowy 90 g, masło roślinne 10 g);
• jajko w majonezie (jajko 1 sztuka, majonez 20 g);
• sałata zielona (20 g).

Tłuszcze

Tłuszcze występują zasadniczo w dwóch postaciach różniących się od siebie budową kwasów tłuszczowych.

Nasycone kwasy tłuszczowe są zawarte przede wszystkim w maśle, smalcu, boczku, mięsach, wędlinach, śmietanie, tłustych serach, oleju palmowym, kokosowym.

Nienasycone kwasy tłuszczowe są zawarte w tłuszczach roślinnych, olejach słonecznikowym, sojowym, kukurydzianym, rzepakowym i oleju rybim. Powinny one przeważać w diecie.

Jednym z podstawowych tłuszczów gromadzonych w organizmie jest cholesterol. Nadmiar cholesterolu przyspiesza procesy miażdżycowe. Duża jego zawartość jest głównie w produktach zwierzęcych: masło, słonina, wędliny, tłusty nabiał, żółtka jaj, ponadto w majonezie, oleju kokosowym i palmowym.

Należy zwrócić uwagę, że nie wszystkie produkty oznakowane „light” zawierają mniej tłuszczu niż produkt standardowy.

Dla ułatwienia wyboru zdrowych tłuszczów w produktach można posłużyć się takim zestawieniem:

• produkt niskotłuszczowy = mniej niż 3 – 5 g tłuszczu w 100 g produktu;
• umiarkowana zawartość tłuszczu = mniej niż 10 g tłuszczu w 100 g produktu;
• wysoka zawartość tłuszczu = więcej niż 20 g tłuszczu w 100 g produktu;
• niska zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych = mniej niż 1 – 2 g w 100 g produktu;
• wysoka zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych = więcej niż 5 g w 100 g produktu.

Węglowodany

Kolejnym ważnym składnikiem pokarmowym są węglowodany, jako źródło energii i do metabolizowania białek i tłuszczów. Zalecana dobowa podaż spożycia to 5 – 7 g/kg/dobę.

W tabelce przedstawiono przykładową zawartość węglowodanów w wybranych produktach spożywczych w 100 g części jadalnej.

 

Tabela 5. Przykładowa zawartość węglowodanów w wybranych produktach spożywczych w 100 g części jadalnej

Produkt	Zawartość węglowodanów	Uwagi
Chleb razowy żytni	50,5	zawiera prawie 400 mg sodu i 250 mg fosforu
Skrobia kukurydziana	88,5	niska zawartość białka, sodu i fosforu
Ryż biały	78,9	niska zawartość fosforu
Ryż brązowy	76,8	wysoka zawartość fosforu
Ziemniaki późne	20,5	niska zawartość sodu i fosforu, wysoka potasu
Mąka pszenna 550	74,1	niska zawartość fosforu
Miód pszczeli	79,5	łatwo przyswajalne węglowodany, wysoka kaloryczność
Cukier	99,8	łatwo przyswajalne węglowodany, wysoka kaloryczność
Czekolada	54,7	wysoka kaloryczność, duża zawartość fosforu

 

Składniki mineralne

Na każdym etapie choroby nerek konieczne jest monitorowanie spożywania poszczególnych składników mineralnych i dostosowywania ich do stanu chorego. Konieczne jest ograniczanie takich składników jak sód, fosforany i potas.

Tabela 6. Zapotrzebowanie na składniki mineralne u chorych z PCHN

Fosfor	600 – 1000* mg/dobę
Potas	1500 – 2000**mg/dobę
Sód	1,8 – 2,5 g/dzień
Płyny	bez ograniczeń

* w zależności od aktywności fizycznej, suchej masy ciała, wieku, płci, stopnia niedożywienia itp.

** indywidualne zapotrzebowanie może się znacznie różnić

Sól

Według badań Instytutu Żywności i Żywienia Polak spożywa dziennie 2 ‒ 3 razy więcej soli (12 ‒ 15 gramów) niż przewidują zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia. W codziennej die- cie ilość soli pochodząca z produktów przetworzonych to około 40%, sól dodawana w czasie gotowania i dosalania posiłków to około 60%. Zalecane spożycie soli dziennie to nie więcej niż 5 g (płaska łyżeczka do herbaty), co równa się 2000 mg sodu. W przykładowych produktach zawartość soli przedstawiono w tabeli 7 i tabeli 8.

Jak ustalić ile soli zjadamy?

Czytaj informacje na etykietach produktów. 1 g sodu odpowiada około 2,5 g soli.

Podaną zawartość sodu na opakowaniu mnożymy przez 2,5.

SÓL = SÓD × 2,5

Tabela 7. Zawartość soli (na podstawie zawartości sodu Na) w przykładowych produktach świeżych i przetworzonych

Produkty świeże (100 g)	Sól (g)	Produkty przetworzone (100 g)	Sól (g)
Groszek zielony	0,005	Groszek zielony konserwowy, bez zalewy	0,45
Fasola szparagowa	0,015	Fasola cięta konserwowa, bez zalewy	0,64
Pomidor	0,020	Ketchup	2,40
Ogórek	0,028	Ogórek kwaszony	1,76
Kapusta biała	0,048	Kapusta kwaszona	0,65
Ser twarogowy półtłusty	0,110	Ser typu „Feta”	2,75
Wieprzowina, szynka surowa	0,120	Szynka wiejska	2,57
Śledź świeży	0,223	Śledź marynowany	2,73
Dorsz świeży, filety bez skóry	0,223	Dorsz wędzony	2,93

 

Tabela 8. Przykład ilości produktów świeżych i przetworzonych zawierających 0,1 g sodu (Na) = 0,25 g soli (NaCl)

Produkty świeże	Produkty przetworzone
5 kg groszku zielonego	60 g zielonego groszku konserwowego z puszki
1,4 kg surowych ziemniaków	12 g chipsów
1,3 kg pomidorów	10 g keczupu
625 g orzeszków ziemnych	20 g orzeszków ziemnych solonych
220 gmleka	11 g sera Brie
160 g mięsa wieprzowego (szynka)	8 g suchej kiełbasy
105 g makreli świeżej	8 g makreli wędzonej

 

Produkty niewskazane ze względu na dużą ilość soli:

• mięso wędzone i wędliny (szynka, boczek, bekon, salami, kiełbasy, parówki, pasztety), ryby wędzone;
• mięso siekane, gotowe do konsumpcji;
• konserwy mięsne, rybne;
• sery, z wyjątkiem białego;
• wszystkie produkty piekarnicze i cukiernicze;
• warzywa konserwowe;
• gotowe dania w sklepach, wyroby garmażeryjne;
• suszone owoce;
• tłuszcze solone;
• sole specjalne, musztarda, keczup, majonez, sosy gotowe;
• wody mineralne z

Istnieje kilka możliwości ograniczania soli w codziennej diecie:

• stopniowe zmniejszanie ilości spożywanej soli np. poprzez usunięcie solniczki ze stołu pozwoli na przyzwyczajenie się do mniej słonego smaku;
• sól do przygotowywania potraw powinniśmy dodawać pod koniec gotowania;
• można zastąpić sól innymi przyprawami – ziołami;
• ograniczenie produktów przetworzonych na korzyść świeżych;
• spośród produktów rynkowych wybieranie produktów o mniejszej zawartości

Aby podnieść atrakcyjność potraw, ich walory smakowe i zapachowe, zamiast soli można z powodzeniem zastosować wiele ziół, aromatów i przypraw:

• anyżek: ryby;
• bazylia: pasztety, ryby, surówki, sosy, warzywa, Uwaga – nie gotować i nie mieszać  z innymi ziołami, bo jej aromat nie będzie wyczuwalny;
• cebulka: bardzo szerokie zastosowanie, sosy, sałatki, warzywa, pieczenie;
• chrzan: przystawki, zimne mięsa;
• curry: mięso białe, ryż, kurczak, ryby;
• cynamon: aromatyzowanie gorącego wina, kompotów, ciast, ryb w sosie;
• cytryna: aromatyzowanie licznych potraw, jako substytutu octu, dodawana do ryb, owoców morza, skórka z cytryny do ciast;
• cząber: królik, baranina, zupa z fasolką, tłuste ryby, boczek, mięso duszone po prowansalsku, cielęcina i wieprzowina;
• czosnek: baranina, wołowina, warzywa, sosy i biały ser;
• estragon: sałatki, pieczeń z rusztu, kurczaki, ryby, omlety;
• gałka muszkatołowa: ziemniaki, kapusta, szpinak, fasola, kaczka, gęś, marynaty, sosy białe, buliony, pieczeń rzymska;
• goździki: marynaty, pasztety, sosy, mięsa, dziczyzna, kompoty z jabłek, śliwek, konserwy z przetworami w occie;
• imbir: dziczyzna, kurczak, kuchnia indonezyjska, chińska i angielska;
• jałowiec: marynaty, mięsa, dziczyzna, pasztety, sosy;
• kminek: kapusta zasmażana, świeży ser;
• kolendra świeża: zastosowanie takie samo jak pietruszki;
• kolendra w ziarnach: do przygotowania dań „po grecku”, marynowanych, dziczyzny,  do czerwonego mięsa, wędlin;
• koper: marynaty, ryby, pasztety, pieczenie na grillu, zupy rybne;
• lebiodka: pizza, sosy, zupy;
• liść laurowy: wszystkie dania duszone, marynaty, sosy, zupy, buliony, ryby i mięsa;
• macierzanka (dziki tymianek): aromatyzowanie sosów, marynowanej dziczyzny, mięso czerwone na grillu, ryby, ptactwo, królik, jarzyny (pomidory, papryka, marchewka, bro- kuły, dynia);
• majeranek: buliony, mięso białe, baranina, jagnięcina, zupy, sosy;
• mięta pieprzowa: sosy, sałatki, dania egzotyczne;
• mięta zielona: herbata, koktajle, sorbety;
• papryka: potrawki, jaja, ryby, mięsa w sosie, indyk, kurczak, warzywa;
• pietruszka: mięso drobiowe;
• rozmaryn: baranina, dziczyzna, ryby (łosoś), warzywa (dynia), ser kozi;
• szafran: ryż, zupa prowansalska, pasztety, zupy rybne;
• szałwia: ptactwo, dziczyzna, ryby, baranina, jagnięcina, wieprzowina, warzywa (fasolka zielona, groszek, pomidory, brukselka);
• szczaw: zupy, jaja;
• szczypior: sałatki, sosy, jaja, królik, ryby, ser biały.

Fosfor

Składnik mineralny bardzo rozpowszechniony w większości środków spożywczych, głównie w mięsie, rybach, produktach mlecznych, zbożowych, piwie i napojach. Leki wiążące fosfor powinny być przyjmowane z każdym posiłkiem lub przekąską. Wiążą fosfor w przewodzie pokarmowym, redukując jego wchłanianie. Mimo stosowania leków wiążących fosforany konieczne są ograniczenia w diecie. Dializa usuwa jedynie częściowo nadmiar fosforu z organizmu, dlatego ograniczenia dietetyczne są niezbędne. Dużym problemem są tzw. ukryte źródła fosforu, czyli produkty zawierające dodatki fosforanowe (nawet o 70% więcej fosforanów w porównaniu do produktów nieprzetwarzanych). W produktach pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego zawarty jest fosfor organiczny. Wchłanianie fosforu z produktów pochodzenia zwierzęcego to 40 – 80%, z produktów pochodzenia roślinnego to 20 – 40%, natomiast fosfor nieorganiczny zawarty w dodatkach i konserwantach wchłania się w ponad 90%. Gotowanie może wpływać na biodostępność fosforu poprzez zmianę rozpuszczalności minerałów oraz zmianę struktury żywności. Gotowanie w miękkiej wodzie pozwala na redukcję fosforu w mięsie bez wpływu na redukcję białka.

Przy wyborze produktów można kierować się następującymi wskazówkami:

• produkt niskofosforowy <50 mg/porcję;
• produkt o średniej zawartości fosforu 50 – 100 mg/porcję;
• produkt bogaty w fosfor >150 mg/porcję.

Pokarmy bogate w fosfor, których spożycie powinno być ograniczane:

• produkty mleczne: sery żółte, pleśniowe, mleko, śmietana, lody, budynie, jogurty;
• warzywa: suche strączkowe jak groch, fasola, groszek, soczewica, cieciorka, soja;
• napoje: czekoladowe, kakao, na bazie mleka, piwo;
• ryby i podroby: większość ryb, konserwy, zwłaszcza sardynki, śledź solony, podroby (wątroba, móżdżek, nerki);
• produkty zbożowe: pełnoziarniste chleby, bułki, makaron, otręby, grube kasze, ryż brązowy, kiełki zbóż, zarodki pszenne, musli z orzechami;
• inne produkty: drożdże, orzechy, nasiona słonecznika i sezamu, grzyby suszone, mak, koncentraty spożywcze (zupy w proszku, kostki przyprawowe).

Potas

Potas również musi być ograniczany u pacjentów z PCHN. Konieczne jest unikanie produktów bogatych w potas, ale również stosowanie odpowiednich technik przyrządzania posiłków. Owoce i warzywa stanowią najbogatsze źródło potasu. Przetwarzanie i przygotowywanie żywności zmienia jego zawartość. Nie zaleca się gotowania potraw w kuchence mikrofalowej, na parze lub w szybkowarach, bo nie powoduje to dostatecznej utraty potasu. Zupy zawsze dostarczają nadmiaru płynów i potasu. Nie zaleca się dodawać do zup ani ziemniaków, ani suszonych warzyw. U pacjentów dializowanych otrzewnowo ograniczenia wartości stężenia potasu są mniejsze, ze względu na częstość zabiegów konsekwentnie usuwających potas.

Produkty szczególnie bogate w potas:

• mleko sproszkowane zagęszczone;
• wyroby cukiernicze: kakao, czekolada, chałwa, orzechy, rodzynki, makowiec;
• suche nasiona roślin strączkowych;
• mięso i jego przetwory;
• ryby;
• produkty zbożowe: kasza gryczana, jęczmienna, otręby pszenne, płatki kukurydziane, owsiane, pszenne, pieczywo żytnie, chrupkie, chleb pumpernikiel;
• owoce: agrest, banany, brzoskwinie, morele, porzeczka czerwona, porzeczka czarna, wino- grona, ananasy, suszone owoce, soki i koncentraty owocowe;
• warzywa: ziemniaki, surowe buraki, pietruszka, brukiew, bakłażan, cukinia, czosnek, koperek zielony, pomidory, szpinak, botwinka, chrzan, groszek zielony, bób, kalarepa, grzyby, keczup, koncentrat

W celu obniżenia zwartości potasu w produktach można:

• obrane warzywa kroić na małe kawałki, gotować w dużej ilości wody, nie używać tego wywaru do przyrządzania zup, sosów;
• stosować warzywa mrożone, które tracą dużą część zawartego w nich potasu;
• ziemniaki, które zawierają dużo potasu, zastępować 2 – 3 razy w tygodniu ryżem, makaronem, chlebem;
• ciasta, kluski i makarony przygotowywać z mąki ryżowej (zawierają mniej potasu)
• niż z mąki

Sposoby przyrządzania potraw

Preferowane metody przygotowywania potraw to: gotowanie, duszenie, pieczenie w pergaminie lub w folii aluminiowej, smażenie bez tłuszczu. Unikamy zasmażek zastępując je zawiesi- nami z mąki i mleka. Tłuszcze (masło, oleje) dodaje się do gotowych potraw. Przy zaleceniu zmniejszenia spożycia płynów ograniczamy zupy i sosy. Według zasady prawidłowego odżywiania, zaleca się spożywanie posiłków 4 – 5 razy dziennie, w małych porcjach, w równych odstępach czasu.

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów poddanych leczeniu nerkozastępczemu

W stadium 5 PCHN dializoterapia lub transplantacja nerek staje się konieczna. Pacjenci, u których konieczne jest długotrwałe stosowanie leczenia nerkozastępczego (hemodializy – HD, ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej – CADO) są często niedożywieni lub zagrożeni dużym ryzykiem niedożywienia. Podstawową, bardzo istotną przyczyną jest zmniejszone spo- życie składników pokarmowych. Często występująca cukrzyca wiąże się z obniżonymi zasobami białkowymi organizmu. Hemodializa powoduje nasilenie katabolizmu. Podczas sesji HD pacjent traci z dializatem 10 – 13 g aminokwasów. W przypadku dializy otrzewnowej dochodzi do utraty z dializatem 8 – 9 g białka na dobę. Należy systematycznie dokonywać oceny stanu odżywienia opartej na wywiadzie dietetycznym, masie ciała, wskaźniku masy ciała (BMI), stężenia w surowicy albuminy, transferyny, prealbuminy oraz znormalizowanego równoważnika generacji mocznika – nPNA. W przypadku stabilnych pacjentów nPNA (g/kg/dobę), który jest obliczany na podstawie przed- i po- dializacyjnych stężeń azotu we krwi (BUN) oraz przestrzeni dystrybucji mocznika – odzwierciedla dzienne spożycie białka.

Podobnie jak  w  okresie przeddializacyjnym  ograniczamy  spożycie  soli  kuchennej,  fosforu, potasu.

Zapotrzebowanie energetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne powinno być ustalane indywidualnie, w zależności od wieku, aktywności fizycznej oraz rodzaju stosowanej dializy. Zaleca się spożycie produktów dostarczających energię:

• węglowodanów złożonych: pieczywo razowe, płatki pszenne, owsiane, makaron razowy, ryż naturalny;
• tłuszczów: oleje kukurydziany, słonecznikowy, rzepakowy, oliwa z oliwek, miękka margaryna.

W grupie chorych dializowanych otrzewnowo zalecenia dotyczące ilości spożywanej energii muszą być modyfikowane, ponieważ dodatkowo dużo kalorii jest dostarczanych z wchłoniętej glukozy z płynu dializacyjnego (od 500 do 1000 kcal na dobę). W sytuacji wchłaniania glukozy oraz tendencji do nadwagi należy zmniejszyć spożycie: słodyczy, ciast, cukru, miodu, dżemów, ziemniaków, białego ryżu, klusek i potraw mącznych, masła, smalcu, tłustych mięs, serów żółtych.

Białko

Spożycie jest uzależnione od stanu odżywienia oraz od metody dializoterapii, natomiast spożycie białka powinno być znacznie wyższe nie tylko w stosunku do fazy przeddializacyjnej choroby, ale nawet w porównaniu do osób zdrowych. Pacjenci dializowani otrzewnowo powinni przyjmować 1,2 – 1,4 g białka/kg/dobę, a hemodializowani 1,0 – 1,2 g/kg/dobę. Spożywane białko powinno być o wysokiej wartości biologicznej.

Białka o wysokiej wartości biologicznej to: mięso i produkty mięsne, ryby, drób, jaja, mleko i produkty mleczne. Białka niepełnowartościowe to: produkty pszenne – ubogie w lizynę i tryptofan, produkty żytnie – ubogie w metioninę, ryż – ubogi w treoninę.

Dla niezbędnych w diecie białek sporządzono listę równoważników (tab. 9), według której każda porcja (równoważnik białkowy) jest równa 6 g białka zwierzęcego.

Płyny

Spożycie płynów w okresie przeddializacyjnym powinno być ograniczone tylko wtedy, kiedy może rozwinąć się zastoinowa niewydolność serca. Podczas leczenia nerkozastępczego ograniczenie płynów jest bardziej restrykcyjne i przysparza pacjentom wiele problemów. W całkowi- tej ilości dozwolonych płynów należy uwzględnić wodę, napoje oraz wodę zawartą w żywności. Pożywienie zawiera średnio 800 – 1000 ml (tzw. płyny niewidoczne). Należy pić napoje świeże, niesłodzone, małymi łykami, rozłożyć dozwoloną ilość na cały dzień. Produkty słone i słodkie zwiększają uczucie pragnienia. W celu zmniejszenia pragnienia można płukać jamę ustną lub ssać plasterek cytryny. Należy pamiętać, że owoce, zupy, sosy, kefiry, jogurty, kisiele, lody, galaretki zawierają duże ilości płynów.

Zalecana podaż płynów to:

• u pacjentów hemodializowanych: ilość wydalanego moczu na dobę + 500 ml;
• u dializowanych otrzewnowo: dozwolona ilość płynów jest uzależniona od ilości oddawanego moczu, z reguły wynosi 500 ml + objętość wydalonego moczu + ultrafiltracja (objętość płynu usunięta drogą dializy).

Błędy dietetyczne popełniane przez pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i ich konsekwencje na podstawie obserwacji własnych:

• nazbyt wysokie spożycie białka przez niedoszacowanie wielkości porcji powoduje wysokie spożycie fosforu, co prowadzi do odwapnienia i osteoporozy;
• nazbyt niskie spożycie składników odżywczych takich jak białka, tłuszcz z powodu lęku przed pogorszeniem stanu zdrowia, dodatkowo brak apetytu, depresja, niski status ekonomiczny powoduje niedożywienie;
• mało urozmaicona dieta, często będąca wynikiem zbyt skąpej informacji na temat żywienia, powoduje brak apetytu i niedobory pokarmowe;
• nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, gdy pacjent nie chce się wyróżniać w środowisku dokonuje przypadkowych wyborów produktów lub potraw w restauracjach, barach, sklepie, nie jest zainteresowany informacją na ulotkach na temat wartości odżywczej produktów, sięga po produkty o długim terminie ważności, z konserwantami, co skutkuje podwyższonym stężeniem fosforu, potasu we krwi oraz często przewodnieniem;
• brak wiedzy, że żywność może mieć duży wpływ na progresję

Programy leczenia niedożywienia u pacjentów hemodializowanych:

• leczenie potencjalnych przyczyn: nieodpowiedni program dializ, kwasica metaboliczna, nadczynność gruczołów przytarczycznych, dołączająca się dodatkowa ostra choroba;
• zalecenia dietetyczne: modyfikacja diety, ONS (doustne suplementy diety), żywienie przez zgłębnik dojelitowo, żywienie śróddializacyjne

Żywienie w okresie transplantacji nerki

Prawidłowy stan odżywienia biorcy może poprawić wyniki udanego przeszczepienia. Postępowanie żywieniowe można podzielić na okres przed przeszczepieniem, okres okołooperacyjny, wczesny oraz późny okres po przeszczepieniu. Pierwsze trzy okresy to czas hospitalizacji. Opieka dietetyczno-żywieniowa zbliżona jest do stosowanej w innych dużych zabiegach operacyjnych. Wymaga ścisłego nadzoru metabolicznego.

Okres przed przeszczepieniem

Zwraca się szczególną uwagę na prawidłowe spożycie białka i kalorii, aby zmniejszyć ryzyko zakażeń, przyspieszyć gojenie ran i zachować odpowiednią masę mięśniową. Zaleca się utrzymanie prawidłowych stężeń wapnia i fosforu w celu utrzymania prawidłowej struktury kości. W przypadku pacjentów z otyłością optymalnym postępowaniem jest redukcja tkanki tłuszczowej.

Okres okołooperacyjny

Głównym zadaniem leczenia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym jest zapobieganie lub leczenie przewodnienia związanego z zabiegiem oraz wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. Zabieg oraz obecność rany wiążą się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na energię i białko. Dodatkowo stres oraz duże dawki kortykosteroidów nasilają katabolizm białek.

Okres po przeszczepieniu

Najważniejsze cele postępowania dietetycznego we wczesnym okresie po przeszczepieniu są następujące:

• zachowanie zasobów białek trzewnych mimo nasilonego katabolizmu;
• zapewnienie prawidłowego gojenia rany;
• zapobieganie zakażeniom związanym z zabiegiem oraz immunosupresją;
• zapobieganie zaburzeniom     elektrolitowym    towarzyszącym gwałtownym    zmianom funkcji

Ogólne zalecenia dotyczące składników odżywczych dla dorosłych po przeszczepieniu nerki:

• białko –  w  pierwszym  miesiącu  po  transplantacji  podaż  powinna  być  na  poziomie   1,3 – 1,5 g/kg n.m.c*/dobę, w późniejszym okresie, do stosowania długofalowego zaleca się spożycie białka odpowiadające normom dla osób zdrowych, czyli 0,8 – 1,0 g/kg m.c./dobę;
• tłuszcze – poniżej 30% całkowitych kalorii dziennie, głównie w postaci kwasów tłuszczo- wych jedno- i wielonienasyconych, mało tłuszczu pochodzenia zwierzęcego;
• węglowodany – poniżej 50% kalorii dziennie, należy ograniczyć cukier, słodycze, słodzenie kawy, herbaty;
• energia – 30 – 35 kcal/kg n.m.c. u osób z prawidłową masą ciała, 40 – 45 kcal/kg m.c. u wyniszczonych i niedożywionych, 20 – 25 kcal/kg c. u otyłych;
• wapń – zalecana podaż: 1 200 mg/dobę;
• sód – zalecana podaż: 2 000 mg/dobę;
• potas – zwykle bez ograniczeń;
• fosfor – zalecana podaż: 1 200 mg/dobę;
• płyny – zwykle bez ograniczeń.

* n.m.c. – należna masa ciała

Po zakończeniu okresu rekonwalescencji większość pacjentów powinna stosować zalecenia dietetyczne jak u osób zdrowych. Jednak zalecenia dietetyczne muszą być uzależnione od uzyskanych wyników badań laboratoryjnych.

W grupie pacjentów po transplantacji można zaobserwować zaburzenia poziomu elektrolitów takich jak magnez i potas. Niskie stężenia magnezu w surowicy występują nawet u 40% osób przeszczepionych. Dodatkowo ze względu na przyjmowane przez tych pacjentów przewlekle leki (immunosupresyjne) należy zwrócić szczególną uwagę na:

• higienę – mycie rąk przed i po spożyciu posiłku, ze względów bakteriologicznych należy myć i obierać owoce i warzywa przed spożyciem (możliwość obecności pleśni i bakterii);
• daty ważności na gotowych produktach;
• usunięcie z jadłospisu serów z niepasteryzowanego mleka oraz serów pleśniowych typu Camembert;
• surowe jaja i mięso (tatar) mogą być pożywką dla bakterii oraz pleśni;
• unikanie owoców tropikalnych (cytrusowych) ze względu na obecność pleśni, a zwłaszcza grejpfrutów ze względu na zakłócenie działania leków immunosupresyjnych;
• unikanie produktów bogatych w sód (wędzone, konserwowe, ogórki, kapusta kiszona, buliony, zupy i sosy w proszku);
• unikanie żywności z nieznanego źródła;
• wszystkie leki    bądź    suplementy     diety    powinny    być    uzgodnione z  zespołem

 

Piśmiennictwo

1. Cano i wsp: Wytyczne ESPEN dotyczące żywienia dojelitowego: Niewydolność nerek u dorosłych – część 2. Postępy Żywienia Klinicznego nr 4/2015 (37), tom 11
2. Dializa otrzewnowa. Zasady żywienia pacjentów  dializowanych  otrzewnowo  –  poradnik dla chorych i ich rodzin, dr inż. Danuta Gajewska. Wydawnictwo Baxter Healthcare Corporation, 2008
3. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005
4. Małgorzewicz S., Kicińska , Kaczkan M.: Przewodnik dietetyczny dla pacjentów dializowanych. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin, 2008
5. Nowicki M. i wsp. Krajowy Zespół Konsultanta medycznego w dziedzinie nefrologii. Zalecenia Grupy Roboczej Krajowego Konsultanta w dziedzinie nefrologii dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Warszawa, 2004
6. Podstawy Żywienia Klinicznego pod Lubos  Sobotka.  Wydawnictwo  Lekarskie PZWL, 2013
7. Praktyczny Podręcznik Dietetyki pod prof. dr hab. n. med. Mirosława Jarosza. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa, 2010
8. Żywienie chorych z niewydolnością nerek, pod red. Jacek Pietrzyk, Wydawnictwo Prosperius, Koszalin, 2008

Opublikowano: 18 stycznia 2019