Przewlekła choroba nerek – i co dalej?

---

Przewlekła choroba nerek (PChN) to uszkodzenie nerek definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek. Jest to powolny, postępujący proces chorobowy stopniowo niszczący miąższ nerek, w swej końcowej fazie powodujący schyłkową niewydolność nerek i konieczność leczenia nerkozastępczego. Do schyłkowej niewydolności nerek doprowadza proces chorobowy obejmujący obie nerki lub jedyną nerkę przy braku drugiej. Jedna zdrowa nerka wystarcza do zachowania prawidłowej funkcji wydzielniczej, wydalniczej i metabolicznej. Miarą czynności nerek jest wartość przesączania kłębuszkowego (eGFR, Glomerular Filtration Rate) oszacowana na podstawie wzorów opartych na stężeniu kreatyniny w surowicy (wzór CKD-EPI lub skrócony wzór MDRD). Za prawidłową uznajemy wartość eGFR >60 ml/min/1,73 m2. W praktyce codziennej posługujemy się często pomiarem stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Wyróżniamy pięć stadiów przewlekłej choroby nerek.

• Stadium 1 – GFR > 90 ml/min;
• Stadium 2 – GFR 60 ‒ 90 ml/min – wczesne;
• Stadium 3A – GFR 45 ‒ 60 ml/min – umiarkowane;
• Stadium 3B – GFR 30 ‒ 45 ml/min – umiarkowane;
• Stadium 4 – GFR 15 ‒ 30 ml/min – ciężkie;
• Stadium 5 – GFR < 15 ml/min – schyłkowa niewydolność nerek.

PChN może się także cechować białkomoczem, nieprawidłowościami osadu moczu, zaburzeniami czynności cewek nerkowych, nieprawidłowościami strukturalnymi w badaniach obrazowych, nieprawidłowościami histopatologicznymi (biopsja nerki), stanem po transplantacji
nerki.

Najczęstsze przyczyny schyłkowej niewydolności nerek to: cukrzycowa choroba nerek, nefropatia nadciśnieniowa, pierwotne i wtórne kłębuszkowe choroby nerek, przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek (bakteryjne i niebakteryjne), wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, wady układu moczowego, nefropatia zaporowa. W okresie schyłkowej niewydolności nerek istnieje konieczność leczenia nerkozastępczego z zastosowaniem dializy zewnątrzustrojowej (sztuczna nerka, hemodializa), dializy otrzewnowej albo poprzez przeszczepienie nerki.

Kwalifikacja do zabiegu przeszczepienia nerki

Pacjent, który znajduje się pod opieką poradni nefrologicznej planowo jest przygotowywany do leczenia nerkozastępczego i ma przedstawione możliwości wyboru hemodializy lub dializy otrzewnowej, a wybrana grupa pacjentów spełniająca kryteria medyczne może być kwalifikowana
do przeszczepienia nerki wyprzedzającego tzn. przed rozpoczęciem dializ. Przygotowanie do dializ polega m.in. na odpowiednio wczesnym wytworzeniu przetoki tętniczo-żylnej w przypadku hemodializy lub chirurgicznego założenia cewnika do brzucha do dializ otrzewnowych.
Dostęp naczyniowy może być używany zazwyczaj nie wcześniej niż po 6 tygodniach od wytworzenia przetoki. Należy podkreślić, że wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej nie oznacza konieczności rozpoczęcia dializoterapii, jest tylko planowym przygotowaniem do rozpoczęcia tej terapii w dłuższym lub krótszym terminie w zależności od wskazań medycznych. Pacjent, który nie miał świadomości, że ma chorobę nerek lub z szybko postępującą chorobą nerek zaczyna leczenie od hemodializy z użyciem cewnika wprowadzonego do dużej żyły. Zazwyczaj dializoterapię planowo rozpoczyna się przy wartości eGFR 8 ‒ 10 ml/min. Dializoterapia w Polsce jest dostępna dla wszystkich chorych, którzy jej potrzebują; około 10% chorych jest dializowanych otrzewnowo, pozostali hemodializą. W 280 stacjach dializ leczonych jest przewlekle ponad 20 tys. pacjentów, spośród nich około 5% otrzymuje przeszczep nerki.

Przeszczepienie nerki jest najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego, gdyż przedłuża życie w porównaniu z dializoterapią i poprawia jego jakość.

Zabieg przeszczepienia nerki od żywego lub zmarłego dawcy u pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek (stadium 5 PChN) może być wykonany jeszcze przed rozpoczęciem dializ (przeszczep wyprzedzający) lub już w okresie dializoterapii. Najlepsze wyniki przeżywalności pacjenta i przeszczepu uzyskuje się w przypadku przeszczepienia wyprzedzającego nerki od żywego dawcy. Również wyniki przeszczepienia nerki od żywego dawcy są lepsze w porównaniu z transplantacją nerki od zmarłego dawcy.

Warunkiem przeszczepienia nerki jest umieszczenie potencjalnego biorcy na Krajowej Liście Oczekujących (KLO) prowadzonej przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mogą być umieszczeni na KLO, jeśli eGFR obniży się do 15 ml/min (u chorych z cukrzycą i u chorych zakwalifikowanych do wielonarządowego przeszczepienia nerki i serca wartości te są wyższe i wynoszą odpowiednio: <20 ml/min i <30 ml/min.

Zabieg przeszczepienia nerki może być wykonany tylko przy braku bezwzględnych i względnych (okresowych) przeciwwskazań, tak aby transplantacja i stosowane po niej leczenie immunosupresyjne nie spowodowało groźnych powikłań lub śmierci chorego.

Pierwszy etap kwalifikacji do transplantacji przeprowadzany jest w stacji dializ lub poradni nefrologicznej (jeśli pacjent nie jest jeszcze dializowany) i polega na wykonaniu szeregu badań (laboratoryjnych, obrazowych) i konsultacji pozwalających wykluczyć bezwzględne i względne (okresowe) przeciwwskazania do przeszczepienia nerki. Wypełniona karta zgłoszenia (ujednolicona dla całego kraju) przesyłana jest drogą elektroniczną do Regionalnego Ośrodka Kwalifikacyjnego (ROK). Chory jest zgłaszany do KLO na przeszczepienie nerki lub nerki i trzustki przez kierownika ROK. Kwalifikacja medyczna odbywa się na poziomie ROK, KLO zajmuje się stroną organizacyjną oraz oznaczeniem antygenów zgodności tkankowej i wykonaniem testów immunologicznych oceniających stopień immunizacji potencjalnego biorcy. Wszyscy pacjenci są umieszczani na wspólnej  ogólnopolskiej liście i mogą być wezwani na przeszczepienie do każdego ośrodka transplantacyjnego w kraju. Potwierdzenie umieszczenia na KLO pacjent otrzymuje na piśmie tradycyjną pocztą na adres domowy.

Do bezwzględnych przeciwwskazań do transplantacji należą:

• AIDS (zakażenie HIV nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki pod warunkiem stałej i skutecznej terapii antyretrowirusowej);
• uogólniona choroba nowotworowa (wyleczona i po upływie okresu karencji choroba nowotworowa nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do przeszczepienia pod warunkiem potwierdzonej przez onkologa remisji nowotworu);
• nieodwracalne i ciężkie uszkodzenie innych narządów (serce, wątroba) lub ewentualnie przeszczep wielonarządowy;
• zaawansowany wiek biologiczny biorcy (nie obowiązuje żadna górna granica wieku metrykalnego);
• niemożliwy do skorygowania brak współpracy z chorym.

Do czasowych, względnych przeciwwskazań do zabiegu transplantacji należą:

• zakażenia: w jamie ustno-gardłowej, narządzie płciowym, w układzie oddechowym (gruźlica płuc, przewlekłe zapalenia oskrzeli), zakażenie układu moczowego;
• niezdyscyplinowanie, choroby psychiczne, narkomania, alkoholizm;
• ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego w trakcie leczenia;
• odwracalne uszkodzenia innych narządów;
• otyłość (dopuszczalne BMI wynosi 35 kg/m2, powyżej 40 kg/m2 należy rozważyć operację bariatryczną).

Po wyleczeniu schorzeń lub opanowaniu nałogów pacjent może być kwalifikowany do przeszczepienia.

Lekarz kwalifikujący do zabiegu przeszczepienia nerki przeprowadza ocenę motywacji pacjenta, sytuacji socjalnej i możliwości wsparcia, ocenę medyczną wszystkich układów i narządów, zleca dodatkowe konsultacje specjalistyczne w zależności od istniejących współistniejących schorzeń. Konieczna jest także konsultacja chirurga transplantologa dla oceny warunków anatomicznych zabiegu operacyjnego. Pacjent jest również informowany o ryzyku związanym z zabiegiem transplantacji (np. transmisja zakażeń, nowotworów, nawrót choroby podstawowej). W trudnych przypadkach lekarz ze stacji dializ może poprosić o bezpośrednią konsultację zespół lekarzy z ośrodka transplantacyjnego, który prowadzi ROK.

Wykonane badania mają ograniczony czas ważności, zazwyczaj 12 ‒ 24 miesiące, potem wymagają powtórzenia.

Warunkiem podstawowym wykonania transplantacji nerki jest identyczność lub zgodność głównych grup krwi dawcy i biorcy (czynnik Rh nie ma znaczenia) oraz ujemny wynik próby krzyżowej pomiędzy limfocytami dawcy i surowicą biorcy, która wyklucza obecność u biorcy krążących przeciwciał limfocytotoksycznych skierowanych przeciwko antygenom dawcy.

Leczenie immunosupresyjne

Jeszcze przed operacją przeszczepienia nerki pacjent otrzymuje leki immunosupresyjne, stosowane w zapobieganiu i leczeniu procesu odrzucania przeszczepu. Pacjent dla zachowania czynności przeszczepu musi przyjmować przewlekle immunosupresję przez cały okres, nawet wieloletni, funkcjonowania nerki przeszczepionej.

Wszystkie leki zmieniają aktywność układu immunologicznego biorcy, stąd obok pożądanego efektu hamującego proces odrzucania, wpływają na obniżenie odporności, co może prowadzić do zwiększonej zapadalności na infekcje i nowotwory. Ponadto leki te wykazują różnorodne
działania niepożądane. W schematach immunosupresji kojarzonych jest kilka leków (2 lub 3) o różnym mechanizmie działania na odpowiedź immunologiczną, co zwiększa skuteczność, a jednocześnie pozwala na zmniejszenie toksyczności poprzez redukcję dawki leku. W pierwszych
dniach po transplantacji stosowana jest terapia indukcyjna (przeciwciała monoklonalne lub poliklonalne), dawki podstawowych leków immunosupresyjnych są wysokie, następnie w ciągu 3 ‒ 6 miesięcy dawki leków są stopniowo redukowane do tzw. podtrzymujących, może być także zmniejszona ich liczba.

Leków immunosupresyjnych nie wolno odstawiać, nawet po wielu latach po transplantacji, gdyż zawsze doprowadzi to do procesu odrzucania i utraty przeszczepu.

Stosuje się leki immunosupresyjne z kilku grup: glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, takrolimus o przedłużonym uwalnianiu, takrolimus LCP), inhibitory mTOR (syrolimus, ewerolimus), mykofenolany (mykofenolan sodu, mykofenolan mofetylu), leki hamujące
podziały komórkowe (azatiopryna), w indukcji bazyliksymab lub przeciwciała antylimfocytarne. Obok nazw międzynarodowych leki mają nazwy handlowe. Na rynku dostępne są leki generyczne o różnych nazwach handlowych. Należy unikać zamiany jednego leku odtwórczego na inny, a farmaceuci nie powinni zamieniać leków bez zgody lekarza prowadzącego.

Standardowy schemat immunosupresji to:

• Inhibitor kalcyneuryny (cyklosporyna albo takrolimus) + lek antyproliferacyjny (mykofenolan mofetylu/mykofenolan sodu lub syrolimus/ewerolimus) + glikokortykosteroidy

Najczęściej stosowany w Polsce i na świecie schemat immunosupresji to:

• Takrolimus + mykofenolan mofetylu + glikokortykosteroidy (ponad 80% biorców narządów).

U ciężarnej biorczyni narządu jako leczenie immunosupresyjne można stosować cyklosporynę A lub takrolimus bez lub z glikokortykosteroidami oraz azatioprynę. Nie zaleca się stosowania innych leków takich jak mykofenolan mofetylu, mykofenolan sodu oraz syrolimus i ewerolimus,
należy je odstawić co najmniej 6 tygodni przed koncepcją. Leki immunosupresyjne muszą być starannie dawkowane, gdyż istnieje mała rozpiętość pomiędzy skutecznością terapeutyczną (hamowanie procesu odrzucania) a toksycznością. Pomocne w dobieraniu dawki leku jest oznaczanie ich stężeń we krwi: cyklosporyny, takrolimusu, syrolimusu, ewerolimusu oraz kwasu mykofenolowego. Krew pobierana jest rano przed przyjęciem porannej dawki leku. Leki immunosupresyjne przyjmować należy w stałych godzinach co 12 lub co 24 godziny, na czczo, czyli godzinę przed lub 2 godziny po posiłku. Jeżeli przyjmowanie na czczo powoduje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, można lek przyjmować z posiłkiem, istotnym jest przyjmowanie leku zawsze w tych samych warunkach.

Należy unikać pokarmów wpływających na metabolizm inhibitorów kalcyneuryny: owoców takich jak grejpfrut, pomelo, karambola, czy przypraw – kurkuma i imbir oraz niektórych ziół – dziurawiec. Jeśli lekarz rodzinny lub inny specjalista przepisze nowy lek zawsze należy przed rozpoczęciem terapii skonsultować się z lekarzem swojego ośrodka transplantacyjnego. Nie należy także przyjmować leków ziołowych lub suplementów diety bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. 

Celem immunosupresji jest jak najdłuższe zachowanie czynności przeszczepu, a można to osiągnąć poprzez regularne przyjmowanie leków i przestrzeganie zaleceń lekarskich. Obecnie uważa się, że główną przyczyną późnej utraty przeszczepu nerkowego jest proces immunologiczny przewlekłego odrzucania spowodowany niedostateczną immunosupresją.

Najczęstszą przyczyną zbyt niskiej immunosupresji jest nieregularne przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Pacjent nie może opuszczać pojedynczych dawek leku, przyjmować leku nieregularnie, robić przerw w przyjmowaniu leków, redukować dawki lub leku odstawić. Jeśli czas od nieprzyjęcia ostatniej dawki leku wynosi kilka godzin, to należy go przyjąć, jeśli jest to pora kolejnej dawki leku nie należy przyjmować podwójnie.

Wskazane jest zawsze stosowanie tego samego preparatu (ta sama nazwa handlowa) leku immunosupresyjnego. Zamiany można dokonać po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

TABELA

Działania niepożądane leków immunosupresyjnych można zmniejszyć poprzez zmniejszenie dawki lub zamianę na inny; decyduje o tym lekarz transplantolog.

Proces odrzucania przeszczepu

Proces odrzucania to reakcja zapalna układu immunologicznego na antygeny przeszczepu, która uszkadza przeszczep i powoduje pogorszenie jego funkcji. Ostre odrzucanie występuje we wczesnym okresie po transplantacji, w ciągu pierwszych 3 ‒ 6 miesięcy. Może przebiegać
bez objawów klinicznych, a jedyną jego cechą jest wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (w przypadku przeszczepienia nerki). Rzadko występują stany podgorączkowe, pobolewania w okolicy przeszczepu lub zmniejszenie ilości oddawanego moczu. W diagnostyce po wykluczeniu
innych przyczyn pogorszenia czynności nerki przeszczepionej (utrudnienie odpływu moczu, zakażenie układu moczowego, toksyczność leków) wykonuje się biopsję nerki dla ostatecznego potwierdzenia rozpoznania. Leczeniem pierwszego wyboru procesu ostrego odrzucania są wlewy dożylne glikokortykosteroidów (3 ‒ 5 × 500 mg). Jeśli nie uzyskano poprawy, w dalszym etapie stosuje się leczenie w zależności od obrazu morfologicznego wycinka nerki (odrzucanie komórkowe, naczyniowe czy zależne od przeciwciał). Obecnie częstość występowania procesu ostrego odrzucania w pierwszym roku po transplantacji nie przekracza 20%. Ostre odrzucanie w późniejszym okresie po transplantacji (od drugiego roku) występuje rzadko i związane jest z nieregularnym przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Proces przewlekłego odrzucania  humoralnego), związany z obecnością przeciwciał przeciwko antygenom zgodności tkankowej dawcy, prowadzi do stopniowego niszczenia nerki i jej niewydolności. Podejmuje się próby leczenia tego procesu różnymi metodami (plazmaferezy, dożylne duże dawki immunoglobulin,  ytuksymab) jak dotychczas nie są one skuteczne, dlatego wysiłki powinny się koncentrować na zapobieganiu przewlekłemu odrzucaniu m.in. poprzez regularne przyjmowanie leków immunosupresyjnych.

Powikłania leczenia immunosupresyjnego

Do najczęstszych powikłań leczenia immunosupresyjnego należą: choroby układu krążenia, zakażenia, nowotwory, zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca, hiperlipidemia), powikłania hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, nadkrwistość), choroba metaboliczna kości, zaćma, powikłania ze strony przewodu pokarmowego (uszkodzenie wątroby, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki, biegunki). Zakażenia są jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności u biorców przeszczepów. Zakażenia u biorców nerki mogą  być przeniesione od dawcy, pochodzić od biorcy lub zostać nabyte w środowisku. Zakażenia występują częściej w pierwszym roku po transplantacji. Obserwuje się rozwój zakażeń wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych, pasożytniczych. Zakażenia u biorców przeszczepów cechują się szybkim zajęciem narządów i tkanek, występowaniem nadkażeń albo nawrotów, uogólnianiem się choroby i przechodzeniem w stan przewlekły.

Nierzadko dochodzi do zakażenia mieszaną florą obejmującą dwa lub więcej drobnoustroje. Przebieg kliniczny nakazuje szybką diagnostykę i intensywne leczenie, na początku najczęściej empiryczne. W celu zmniejszenia ryzyka zakażeń powszechnie stosuje się różne metody profilaktyki
farmakologicznej lub immunizację czynną bądź bierną.

Szczepić dorosłych biorców należy przeciwko WZW B (po sprawdzeniu poziomu przeciwciał anty-HBs), co roku przeciwko grypie, pneumokokom (raz na 5 lat). Nie zalecane są szczepionki zawierające żywe drobnoustroje.

Można wyróżnić trzy główne przedziały czasowe występowania zakażeń po transplantacji:

• wczesny – pierwszy miesiąc po przeszczepieniu
• okres od 2 – 6 miesięcy po przeszczepieniu
• późny – po upływie 6 miesięcy od przeszczepienia.

W pierwszym miesiącu po przeszczepieniu występują głównie zakażenia bakteryjne związane z zabiegiem operacyjnym, takie jak: zakażenie samej rany, głębokie zakażenie przeszczepionego narządu, zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego, zapalenie dróg żółciowych.

W okresie od 2 do 6 miesiąca po przeszczepieniu występują zakażenia oportunistyczne, czyli drobnoustrojami powszechnymi w środowisku, ale chorobotwórczymi tylko dla osób z obniżoną odpornością lub patogenami, które u osób immunokompetentnych wywołują łagodne infekcje, a u biorców – inwazyjne choroby o ciężkim przebiegu. Zakażenia oportunistyczne wywoływane są przez: wirus cytomegalii (CMV), wirusy opryszczki (HHV), wirus Epsteina-Barr (EBV), wirusy zapalenia wątroby HCV, HBV, wirus niedoboru odporności (HIV), zakażenia grzybicze — Candida, Aspergillus, Cryptococcus i Pneumocystis jiroveci jak również rzadko przez Nocardia, Listeria, Legionella i Toxoplasma gondii.

Po upływie 6 miesięcy od przeszczepienia występują takie zakażenia, jak w ogólnej populacji, jednak stosowana immunosupresji sprzyja replikacji wirusów, które z czasem wywołują uszkodzenia narządowe i nowotwory.

Nigdy nie należy lekceważyć gorączki ani objawów infekcji, należy jak najszybciej skontaktować się z ośrodkiem transplantacyjnym lub najbliższą placówką służby zdrowia.

Nowotwory są jedną z trzech najczęstszych, obok chorób układu krążenia i infekcji, przyczyną zgonów biorców przeszczepów. Częstość występowania nowotworów po transplantacji wynosi od 2,3% do 31%. Nowotwory zazwyczaj rozwijają się de novo, rzadziej jest to nawrót choroby przebytej przed przeszczepieniem, sporadycznie ma miejsce nie zamierzona transmisja nowotworu z narządem dawcy. Dane epidemiologiczne wykazują, że nowotwory po transplantacji występują 3 – 5 razy częściej niż w dobranej wiekowo populacji ogólnej. Do nowotworów
de novo, które ze zwiększoną częstością występują u biorców przeszczepu należą: raki skóry (40%), chłoniaki nieziarnicze (17%), mięsak Kaposiego (5%), rak szyjki macicy in situ (9%), raki odbytu i sromu (2,5%), pierwotny rak wątroby (3%), rak nerki własnej (3,5%). W porównaniu
z populacją ogólną nowotwory po transplantacji występują w młodszym wieku, mają bardziej agresywny przebieg, częściej występują nowotwory mnogie. Częstość występowania nowotworów wzrasta wraz z wiekiem i upływem czasu po transplantacji.

Wykrywanie nowotworów. Badania przesiewowe.

• oglądanie skóry, śluzówek co 6 miesięcy u chorych wysokiego ryzyka, co roku u pozostałych;
• badanie ginekologiczne z cytologią co roku;
• mammografia u kobiet >40 roku życia co 2 lata;
• USG narządów jamy brzusznej co roku; po przeszczepieniu wątroby z powodu HCC stosować 2 z 3 metod (usg, TK, NMR);
• rtg klatki piersiowej co roku;
• badanie na krew utajoną w stolcu i badanie per rectum co roku u biorców >50 roku życia (jeśli pacjent ma niejasne dolegliwości żołądkowo-jelitowe należy wykonać endoskopię);
• u nosicieli HBV, HCV oznaczyć marker AFP i wykonać usg jamy brzusznej co 6 miesięcy dla wykluczenia guzów wewnątrzbrzusznych, głównie raka nerki;
• wykonanie cystoskopii w przypadku hematurii;
• oznaczenie PSA u mężczyzn po 50 roku życia raz w roku.

Działania mające na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworów po transplantacji obejmują: unikanie ekspozycji na promienie UV, zakaz palenia papierosów, monitorowanie zakażeń wirusowych.

Przebyta, wyleczona choroba nowotworowa nie jest przeciwwskazaniem do transplantacji. Pacjent wymaga okresu karencji (2 ‒ 5 lat) przed przeszczepieniem i monitorowania badaniem przedmiotowym, badaniami obrazowymi i dodatkowymi po transplantacji.

Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów biorców nerki. Śmiertelność jest szczególnie wysoka w populacji młodszych pacjentów w wieku 25 ‒ 55. Częstość zespołu metabolicznego u biorców nerki 6 miesięcy po transplantacji wynosi około 40%, cukrzycy
potransplantacyjnej 2 ‒ 53%, hiperlipidemii – 60 ‒ 80%, nadciśnienia tętniczego – 50 ‒ 90%.

Zapobieganie i leczenie powikłań sercowo-naczyniowych obejmuje: kontrolę ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, cholesterolu. W przypadku wskazań zastosowanie statyn (fluwastatyna), leków hipotensyjnych (blokery kanału wapniowego), leków przeciwcukrzycowych.

Należy zachęcać do utrzymania właściwej masy ciała BMI <25 kg/m2, przestrzegania wskazówek dietetycznych. Zachęca się do codziennego wysiłku fizycznego – przynajmniej 150 min. w tygodniu, 10 tys. kroków dziennie.

Czynność przeszczepionej nerki

Od momentu wypisania ze szpitala po operacji przeszczepienia nerki pacjent pozostaje pod stałą opieka poradni transplantacyjnej, gdzie monitorowana jest czynność przeszczepu, oznaczane są poziomy leków immunosupresyjnych, wykrywane i leczone są powikłania ze strony
innych układów i narządów.

Czynność nerki najczęściej mierzona stężeniem kreatyniny w surowicy, lepiej eGFR (CKD-EPI, MDRD). Stężenie kreatyniny w surowicy powinno wynosić poniżej 2,0 mg/dl, a przy dobrej czynności nerki <1,5 mg/dl. Każdy wzrost stężenia kreatyniny o 0,3 mg/dl i więcej w stosunku
do stabilnej wartości wyjściowej należy traktować jako pogorszenie czynności przeszczepu. Obok oznaczania wielkości przesączania kłębuszkowego czułym markerem patologii toczącej się w przeszczepie jest białkomocz (>0,5 g/dobę utrzymujący się >3 miesięcy jest wskazaniem
do biopsji nerki). Ostateczne rozpoznanie przyczyn pogorszenia czynności nerki stawiane jest na podstawie biopsji. Niektóre ośrodki transplantacyjne w celu wczesnego wykrywania procesów toczących się w przeszczepie wykonują biopsje protokolarne (planowo np. po 3, 6,
12 miesiącach). Zawsze należy dążyć do identyfikacji dominującej przyczyny odpowiedzialnej za pogorszenie funkcji przeszczepu. Mogą one być różnorodne: przewlekłe odrzucanie zależne od przeciwciał, ostre późne odrzucanie, śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej,
nawrót glomerulopatii lub de novo kłębuszkowe zapalenie w nerce przeszczepionej, nefropatia wywołana wirusem Polyoma BK, inne zakażenia, zakażenie wirusowe, toksyczność leków, przyczyny urologiczne (zwężenie moczowodu, kamica), przyczyny naczyniowe (zwężenie tętnicy,
mikroangiopatia zakrzepowa).

W zależności od zdiagnozowanej przyczyny wdrażane jest odpowiednie leczenie. Mimo postępu medycyny transplantacyjnej czas funkcjonowania nerki przeszczepionej jest ograniczony i wynosi około 10 lat w przypadku narządu od zmarłego dawcy i jest trochę dłuższy w przypadku, gdy nerka pochodzi od dawcy żywego. Niewydolność nerki przeszczepionej oznacza powrót do leczenia dializami. Jeśli nie ma przeciwwskazań medycznych pacjent może być zakwalifikowany do kolejnej transplantacji. W wybranych przypadkach biorca przeszczepu nerki może być zakwalifikowany do wyprzedzającej re-transplantacji przed rozpoczęciem dializoterapii.

Rutynowe badania biorcy nerki w przewlekłej opiece ambulatoryjnej są następujące:

TABELA

Samokontrola

Biorca przeszczepu powinien prowadzić samokontrolę obejmującą: ciepłotę ciała, masę ciała, ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, bilans płynów, glikemię (u chorych na cukrzycę). Wskazane jest prowadzenie dzienniczka z zapisywaniem wartości pomiarów oraz wszystkich przyjmowanych leków i ich dawek. Objętość wypijanych płynów powinna zapewniać dobową diurezę na poziomie około 2 000 ml. Należy zwracać uwagę na wszystkie niepokojące zmiany i objawy, jak pojawienie się gorączki, obrzęków, zmniejszenie objętości oddawanego moczu, zmętnienie moczu, pojawienie się zmian na skórze lub śluzówkach jamy ustnej (naloty, pęcherzyki, grudki itp.), dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej, duszności, kaszlu.

Piśmiennictwo

1. Jak żyć z przeszczepioną nerką, poradnik dla pacjentów i ich bliskich, redakcja A. Dębska‑Ślizień, Z. Śledziński, B. Rutkowski, wydawnictwo Czelej, Lublin 2010.
2. Medycyna transplantacyjna dla pielęgniarek, redakcja naukowa J. Czerwiński, P. Małkowski, PZWL 2017.
3. Przewlekła choroba nerek, poradnik dla pacjentów i ich rodzin, redakcja A. Dębska‑Ślizień, E. Król, B. Rutkowski, Elsevier Urban & Partner, Wrocław.
4. Transplantologia kliniczna, redakcja L. Cierpka, M. Durlik, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2015.
5. www.biorcyzycia.pl – broszura edukacyjna dla Pacjentów po przeszczepieniu nerki lub wątroby
6. www.poltransplant.org.pl/klo.html – KLO Poltransplant

Opublikowano: 27 grudnia 2018