Organizacyjne aspekty pobierania i przeszczepiania nerek

---

W Polsce narządy przeszczepia się od ponad 50 lat. Pierwsze skuteczne przeszczepienie nerki w Polsce odbyło się 26 stycznia 1966 roku, przeszczepiony narząd pochodził od zmarłego dawcy. W tym samym roku dokonano pierwszego pobrania i przeszczepienia nerki od dawcy żywego. W okresie 1966 ‒ 2017 w Polsce przeszczepiono 31 384 narządy, w tym 821 nerek od dawców żywych. W 2015 roku dokonano pierwszego w Polsce krzyżowego i łańcuchowego przeszczepienia nerek.

Przeszczepianie narządów jest najskuteczniejszą i często jedyną metodą leczenia schyłkowej niewydolności narządów, w tym przewlekłej choroby nerek. Aktualny kształt współczesnej transplantologii klinicznej jest wypadkową dokonań wielu dziedzin medycyny i wielu zespołów specjalistów. Na obecnym etapie rozwoju medycyny transplantacyjnej nie ma innej możliwości pozyskania narządu do przeszczepienia, niż pobranie go od innego człowieka – żywego lub zmarłego. Dlatego ta metoda leczenia jest możliwa tylko przy solidarnym udziale społeczeństwa, którego niektórzy członkowie, oddając narząd/narządy w celu ich przeszczepienia, wraz z ich biorcami tworzą tzw. nowy cykl życia.

Badania społeczne wykazały, że ponad połowa Polaków deklaruje zgodę na przekazanie narządów do transplantacji po swojej śmierci, ale jednocześnie:

• 80% osób nie rozmawiało z członkami rodziny o swojej woli w tej kwestii;
• 83% nie zna obowiązujących regulacji prawnych dotyczących pobierania narządów w Polsce;
• 89% uważa, że poziom edukacji w zakresie transplantologii jest w Polsce niewystarczający.

Zgodnie z polskim prawem pobrania komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba ta nie wyraziła za życia sprzeciwu.

Sprzeciw wyraża się w formie:

• wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich;
• oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis;
• oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego.

Podpisanie oświadczenia woli to dowód świadomej intencji ratowania życia chorym. Obecność oświadczenia woli ułatwia rodzinie osoby zmarłej uszanowanie podjętej przez nią za życia decyzji. Oświadczenie woli, choć nie ma mocy prawnej, jest niezwykle istotną informacją dla rodziny. Nie trzeba go nigdzie zgłaszać, ani rejestrować. O decyzji i podpisaniu oświadczenia woli należy poinformować swoich bliskich.

Druki oświadczenia woli są dostępne m.in. w Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnym ds. Transplantacji Poltransplant w Warszawie, w ośrodkach transplantacyjnych na terenie całego kraju oraz on-line, np. na stronie www.poltransplant.org.pl/ow.html.

Narządy w Polsce najczęściej pobierane są od osób zmarłych ze stwierdzoną śmiercią mózgu, ale zdarzają się także pobrania narządów od dawców, u których zgon stwierdzono po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia. Najczęstszą przyczynę zgonu zmarłych w mechanizmie
śmierci mózgu stanowią naczyniowe schorzenia mózgu (ponad 50%) oraz urazy czaszkowo-mózgowe (ponad 30%). W 2017 roku średni wiek zmarłych, od których pobrano narządy wyniósł 46,8 lat (zakres: 1 miesiąc – 83 lata).

Najczęściej przeszczepianym narządem jest nerka. W Polsce nerki przeszczepiane są w 21 ośrodkach transplantacyjnych. Lista ośrodków dostępna jest m.in. na stronie internetowej Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant: www.poltransplant.org.pl/nerka.html.

Zasady wyboru biorcy do przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki odbywa się w regionalnych ośrodkach kwalifikacyjnych (ROK), które znajdują się w ośrodkach transplantacji nerek. Obecnie w Polsce jest 14 ośrodków kwalifikujących chorych do przeszczepienia nerki. Lista regionalnych ośrodków
kwalifikacyjnych dostępna jest na stronie: www.poltransplant.org.pl/rok.html.

By otrzymać przeszczep (od dawcy zmarłego lub dawcy żywego, w tym w ramach programu wymiany par) chory musi zostać zakwalifikowany przez regionalny ośrodek kwalifikacyjny (ROK), czyli mieć nadany status „aktywny” na Krajowej Liście Oczekujących (KLO).

Chorzy zakwalifikowani do przeszczepienia nerki przez ROK mogą być przeszczepieni w każdym z 21 ośrodków wykonujących takie procedury w Polsce.

Tzw. biorcy „trudni” (po licznych operacjach, do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, wysoko immunizowani i in.) mogą zostać przeszczepieni w ośrodku, w którym byli zakwalifikowani, jeśli ośrodek, który dokonał pobrania nerek nie zdecyduje się na przeprowadzenie operacji.

Potencjalny biorca nerki ma możliwość wyboru ośrodka przeszczepiającego.

Informacja o wytypowaniu do przeszczepienia jest przekazywana choremu telefonicznie w trybie całodobowym. Należy pamiętać o 24-godzinnej dostępności telefonicznej, ponieważ pobrana nerka nie może być zbyt długo przechowywana. Brak możliwości nawiązania kontaktu może skutkować utratą oferowanej w danej chwili możliwości leczenia.

Fundamentalnym problemem z jakim zmaga się medycyna transplantacyjna jest niedostateczna liczba narządów do transplantacji wobec potrzeb społeczeństwa. Na „aktywnej” Krajowej Liście Oczekujących w Polsce na przeszczepienie narządów oczekuje ok. 1 800 chorych. Zdecydowaną
większość (ok. tysiąca osób) stanowią chorzy oczekujący na przeszczepienie nerki.

Średni czas oczekiwania na KLO od momentu zakwalifikowania do przeszczepienia w 2017 roku wynosił 330 dni (ok. 11 miesięcy) dla chorych oczekujących na pierwsze przeszczepienie nerki. Chorzy zakwalifikowani do kolejnego przeszczepienia (drugiego, trzeciego lub czwartego)
oczekują dłużej – ok. 690 dni (ok. 23 miesiące).

Krajowa Lista Oczekujących jest jedna, ogólnopolska. Nie jest to kolejka. We wszystkich ośrodkach transplantacyjnych w Polsce wyboru biorców do przeszczepienia nerek z listy typowania dokonuje się według obowiązujących i jednolitych w całym kraju kryteriów medycznych, czyli zasad alokacji.

Alokacja to umiejscowienie, przypisanie narządu konkretnemu biorcy. Jest działaniem nakierowanym na chorego, podyktowanym względami medycznymi.

Biorcy dobierani są pod względem identyczności (w wyjątkowych sytuacjach zgodności) z grupą krwi dawcy w układzie AB0. O wyborze chorego do przeszczepienia nerki spośród osób wytypowanych decyduje liczba punktów, które uzyskał potencjalny biorca. Na ich sumę składają się następujące parametry:

• każdy brak niezgodnych HLA [ang. human leukocyte antigens; ludzkie antygeny leukocytarne];
• PRA [ang. panel reactive antibodies; badanie wykrywające obecność przeciwciał anty-HLA];
• biorca z własnego ośrodka kwalifikacyjnego;
• łączny czas dializ (w latach);
• biorca z cukrzycową chorobą nerek;
• biorca nerki po transplantacji innego narządu;
• wiek biorcy (poniżej 12 lat i powyżej 60 lat);
• utrata przeszczepu nerki od dawcy żywego w ciągu miesiąca od transplantacji;
• niewydolność pozostałej nerki u dawcy żywego nerki;
• czas oczekiwania od zgłoszenia do KLO;
• uprzednie rezerwowe, ale wezwanie do ośrodka transplantacyjnego bez wykonania przeszczepienia;
• uprzedni 10-krotnie dodatni CM [ang. cross-match; próba krzyżowa – badanie immunologiczne].

Parametry wyboru biorcy nerki wraz ze szczegółową punktacją dostępne są m.in. na stronie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant www.poltransplant.org.pl/alokacja2.html.

Jest 6 grup chorych, którzy mają pierwszeństwo w wyborze do przeszczepienia, niezależnie od liczby uzyskiwanych punktów. Są to potencjalni biorcy:

1. zgłoszeni w trybie pilnym (brak możliwości dializowania, tzw. urgens);
2. wysoko immunizowani (PRA ≥ 80%);
3.  z brakiem niezgodności w układzie HLA z dawcą;
4. pediatryczni nerek pobranych od dawcy, który nie ukończył 18 lat;
5. w wieku powyżej 60 lat od dawcy w wieku powyżej 65 lat;
6. przeszczepu nerki i jednoczasowego przeszczepu innego narządu.

Przeszczepienie wyprzedzające – pre-emptive

Przeszczepienie wyprzedzające to przeszczepienie nerki u chorego jeszcze niedializowanego, z klirensem kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m2. Chorzy pre-emptive podlegają obowiązującej procedurze kwalifikacji na Krajową Listę Oczekujących. Wyprzedzające przeszczepienie nerki pobranej od dawcy zmarłego odbywa się zgodnie z zasadami alokacji.

Przeszczepianie nerek od żywych dawców

Przeszczepienie nerki od dawcy żywego daje szansę na dłuższe przeżycie biorcy i przeszczepionego narządu (graftu) w porównaniu z transplantacją nerki od dawcy zmarłego. Ponadto umożliwia skrócenie czasu oczekiwania, przeszczepienie jeszcze przed rozpoczęciem dializ (pre-emptive) i zaplanowanie terminu transplantacji. W 2015 roku w Polsce 60 chorych otrzymało nerki pobrane od dawców żywych – to dotychczas najwięcej w skali roku. Program wieloletni na lata 2011 – 2020 pod nazwą „Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej” ma na celu między innymi zwiększenie liczby przeszczepień nerek od żywych dawców.

Kandydat na dawcę powinien spełniać wymagania zdrowotne pozwalające na stwierdzenie, że ryzyko zabiegu nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów oraz że pobranie i przeszczepienie nerki nie spowoduje następstw w sposób istotny zagrażających życiu i zdrowiu dawcy lub biorcy. W celu zminimalizowania ryzyka w okresie bliskim i odległym (wieloletnim), zasadnicza jest uprzednia właściwa kwalifikacja kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy oraz monitorowanie ich stanu zdrowia po operacji.

Etapy kwalifikacji kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy nerki

Przedstawiony schemat jest stosowany w ośrodkach transplantacyjnych, jednak może się różnić ze względu na praktykę kliniczną.

Postępowanie kwalifikacyjne kandydata na żywego dawcę nerki jest kilkuetapowe:

• Etap 1 – Wizyta konsultacyjna w ośrodku transplantacyjnym.
• Etap 2 – Medyczna kwalifikacja kandydata na dawcę nerki i potencjalnego biorcy nerki. Hospitalizacja diagnostyczna kandydata na dawcę.
• Etap 3  – Badania immunologiczne kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy (HLA, DSA i próba krzyżowa).
• Etap 4  – Okres okołooperacyjny – zabiegi pobrania i przeszczepienia nerki. Hospitalizacja dawcy i biorcy.
• Etap 5  – Opieka odległa nad dawcą i biorcą w poradni transplantacyjnej (follow-up).

W celu minimalizacji ryzyka u kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy należy wykonać
wiele badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych. Proces kwalifikacji kandydata
na dawcę żywego i potencjalnego biorcy może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Etap 1. Wizyta konsultacyjna w ośrodku transplantacyjnym

Kandydat na dawcę może być zgłoszony do punktu konsultacyjnego w ośrodku transplantacyjnym przez lekarza ośrodka nefrologicznego, który prowadzi potencjalnego biorcę, koordynatora stacji dializ lub może zgłosić się bezpośrednio do ośrodka transplantacyjnego. W punkcie konsultacyjnym członkowie zespołu transplantacyjnego (chirurg transplantolog, nefrolog/ lekarz chorób wewnętrznych transplantolog, psycholog kliniczny, koordynator transplantacyjny, inny specjalista) udzielają kandydatowi na dawcę i potencjalnemu biorcy wyczerpujących
informacji dotyczących sposobu i przebiegu procedury kwalifikacji do pobrania i przeszczepienia nerki od dawcy żywego, technik i aspektów chirurgicznych pobierania nerki (nefrektomii) metodą klasyczną i laparoskopową, ryzyka dla dawcy i biorcy, czasu rehabilitacji pooperacyjnej pacjentów oraz omawiają badania i konsultacje kwalifikacyjne.

Na podstawie dostępnych badań wykonanych przez kandydata na dawcę w trybie ambulatoryjnym przed spotkaniem w punkcie konsultacyjnym konsultanci dokonują jego kwalifikacji do kolejnego etapu procedury lub dyskwalifikacji z powodu obecności bezwzględnych przeciwwskazań. Podczas spotkania w punkcie konsultacyjnym kandydat na dawcę i biorca otrzymują zestaw materiałów informacyjno-edukacyjnych.

Przebieg wizyty w punkcie konsultacyjnym:

• zapoznanie kandydata na dawcę nerki i potencjalnego biorcy z członkami zespołu transplantacyjnego;
• udzielenie wyczerpujących informacji dotyczących przebiegu procedury kwalifikacji kandydata na dawcę oraz pobrania i przeszczepienia nerki od dawcy żywego pod względem chirurgicznym, nefrologicznym/internistycznym, psychologicznym i organizacyjnym;
• badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe (badanie fizykalne) kandydata na dawcę;
• analiza wyników badań kandydata na dawcę, wykonanych wcześniej w trybie ambulatoryjnym;
• analiza leków i suplementów diety przyjmowanych przez kandydata na dawcę;
• wstępne ustalenie zakresu niezbędnych badań kwalifikacyjnych;
• kwalifikacja do kolejnego etapu lub dyskwalifikacja kandydata na dawcę;
• w wybranych przypadkach ustalenie zasadności i ewentualnego terminu wykonania wstępnej próby krzyżowej (cross-match);
• ustalenie statusu ubezpieczenia dawcy i biorcy (np. w przypadkach pobytu i ubezpieczenia w innym kraju).

By dobrze przygotować się do spotkania w punkcie konsultacyjnym warto przed wizytą:

1. wykonać podstawowe badania laboratoryjne w trybie ambulatoryjnym; m.in. oznaczyć grupę krwi, co w przypadku zgodności grup krwi potwierdzi zasadność kwalifikacji do przeszczepienia dla wskazanego potencjalnego biorcy, a w sytuacji braku zgodności grup krwi pozwoli podjąć decyzję o ewentualnej kwalifikacji do pobrania i przeszczepienia w ramach programu wymiany par (przeszczepienia krzyżowego/łańcuchowego). Przeszczepienie bezpośrednie jest możliwe, gdy dawca i biorca mają identyczne lub zgodne grupy krwi w układzie AB0 (czynnik  Rh (+/-) nie jest brany pod uwagę):
   • dawca z grupą krwi 0 może oddać nerkę biorcy z grupą krwi: 0, A, B lub AB;
   • dawca z grupą krwi A może oddać nerkę biorcy z grupą krwi: A lub AB;
   • dawca z grupą krwi B może oddać nerkę biorcy z grupą krwi: B lub AB;
   • dawca z grupą krwi AB może oddać nerkę tylko biorcy z grupą krwi AB.Inne układy grup krwi pomiędzy kandydatem na dawcę i potencjalnym biorcą uniemożliwiają przeszczepienie bezpośrednie. W takiej sytuacji para może zostać włączona do programu wymiany par.
2. zgromadzić i udostępnić na spotkaniu wszelkie informacje dotyczące ewentualnej wcześniejszej historii medycznej:
   • karty informacyjne (tzw. wypisy) z przebytych hospitalizacji;
   • dokumentację przebytych zabiegów operacyjnych;
   • informacje o przebytych chorobach, uczuleniach;
   • informacje o przebytych szczepieniach.
3. zgromadzić i dostarczyć na spotkanie spis przyjmowanych leków i suplementów (mogą być przydatne opakowania lub ulotki informacyjne);
4. przygotować i zanotować pytania, które dawca i biorca chcą skierować do konsultanta.

Etap 2. Medyczna kwalifikacja kandydata na dawcę nerki i potencjalnego biorcy nerki. Hospitalizacja diagnostyczna kandydata na dawcę.

Kandydat na dawcę nerki jest poddawany badaniom kwalifikacyjnym realizowanym w trybie ambulatoryjnym oraz badaniom i konsultacjom specjalistycznym w ramach hospitalizacji diagnostycznej prowadzonej w wybranym ośrodku transplantacyjnym. W czasie hospitalizacji przeprowadzany jest dokładny wywiad lekarski i pielęgniarski, szczegółowe badanie przedmiotowe, wykonywane są konsultacje specjalistyczne i badania diagnostyczne, m.in. oznaczenie grupy krwi, badania laboratoryjne krwi i moczu, badania obrazowe klatki piersiowej, jamy brzusznej, badania kontrastowe obrazujące budowę nerek i naczyń nerkowych (angio-CT/angio-NMR) i ich czynność (scyntygrafia dynamiczna), badania mikrobiologiczne oraz w razie wskazań inne badania. Pobyt w szpitalu trwa ok. 5 dni.

W razie stwierdzenia istotnych odchyleń od prawidłowego stanu zdrowia, kandydata należy zdyskwalifikować i skierować do lekarza rodzinnego w celu dalszej diagnostyki lub leczenia.

Aktywny status potencjalnego biorcy na KLO jest warunkiem otrzymania przeszczepu od dawcy żywego i zmarłego.

Etap 3. Badania immunologiczne kandydata na dawcę nerki i potencjalnego biorcy (HLA, DSA i próba krzyżowa)

Po wykluczeniu przeciwwskazań do pobrania nerki (nefrektomii) u kandydata na dawcę wykonywane są badania immunologiczne:

• oznaczenie antygenów zgodności tkankowej HLA u kandydata na dawcę nerki;
• oznaczenie przeciwciał DSA (donor specific antibodies) u potencjalnego biorcy;
• próba krzyżowa (cross-match) między kandydatem na dawcę i potencjalnym biorcą.

Próba krzyżowa (cross-match) wykonywana jest między limfocytami dawcy a surowicą biorcy. Ujemny wynik stanowi warunek przeszczepienia nerki. W przypadku dodatniego wyniku próby krzyżowej alternatywą jest uczestnictwo w programie wymiany par.

Dokumentacja medyczna podlega analizie przez zespół transplantacyjny w celu ostatecznej kwalifikacji i ustalenia terminu zabiegów operacyjnych: pobrania i przeszczepienia nerki, poprzedzonych w uzasadnionych przypadkach powtórzeniem próby krzyżowej.

Etap 4. Okres okołooperacyjny – zabiegi pobrania i przeszczepienia nerki. Hospitalizacja dawcy i biorcy

Przyjęcie kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy do ośrodka transplantacyjnego następuje co najmniej jeden dzień przed zaplanowanym terminem operacji, w celu dopełnienia medycznego i formalno-prawnego przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych.

Nieodłączną część procedury kwalifikacji stanowi wykluczenie przeciwwskazań formalno‑prawnych. W wybranych przypadkach regulowanych przepisami prawa (gdy pobranie narządu od żywego dawcy ma się odbyć na rzecz osoby, która nie jest krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem) na etapie poprzedzającym przeprowadzenie zabiegów pobrania i przeszczepienia nerki od dawcy żywego dodatkowo istnieje konieczność uzyskania zgody sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu
dawcy, wydanej w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy (kandydata na dawcę) oraz po zapoznaniu się z opinią komisji etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej.

Postępowanie sądowe jest wszczynane na wniosek kandydata na dawcę. Do sądu składana jest także:

1. pisemna zgoda biorcy na pobranie nerki od konkretnego dawcy – kandydat na biorcę musi zostać poinformowany o ryzyku związanym z zabiegiem pobrania nerki (nefrektomii) oraz o możliwych konsekwencjach pobrania dla stanu zdrowia dawcy oraz wyrazić zgodę na przyjęcie nerki od określonego dawcy. Jednocześnie kandydat na dawcę musi mieć pełną zdolność do czynności prawnych i dobrowolnie wyrazić przed lekarzem pisemną zgodę na pobranie nerki w celu przeszczepienia jej konkretnemu biorcy. Przed wyrażeniem zgody potencjalny dawca musi zostać szczegółowo, pisemnie poinformowany o rodzaju zabiegu, ryzyku z nim związanym i o dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w okresie odległym. Ponadto kandydat na dawcę musi zostać uprzedzony o skutkach dla biorcy wynikających z wycofania zgody na pobranie nerki.
2. opinia komisji etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej
3. orzeczenie kierownika zespołu lekarskiego mającego dokonać przeszczepienia o zasadności i celowości wykonania zabiegu.

Złożony do sądu wniosek jest rozpatrywany w terminie 7 dni. Postępowanie jest wolne od opłat sądowych.

Pobyt w szpitalu zwykle trwa do 7 dób. Zależy od stanu zdrowia dawcy i biorcy. Wpływ ma także zastosowana metoda pobrania nerki (nefrektomii) – w przypadku pobrania metodą laparoskopową czas pobytu dawcy w szpitalu jest krótszy niż po pobraniu metodą klasyczną (otwartą). Zakończenie hospitalizacji zwykle następuje szybciej u dawcy niż u biorcy, ze względu na konieczność monitorowania stężenia leków immunosupresyjnych u biorcy.

Etap 5. Opieka odległa nad dawcą i biorcą w poradni transplantacyjnej (follow-up)

Dawca i biorca nerki pozostają pod opieką medyczną poradni transplantacyjnej i są poddawani regularnym badaniom kontrolnym w celu monitorowania ich stanu zdrowia. W celu właściwego monitorowania i oceny stanu zdrowia dawcy są poddawani badaniom kontrolnym: bezpośrednio po zabiegu, a następnie po trzech miesiącach, 12 miesiącach oraz co 12 miesięcy przez 10 lat. W praktyce klinicznej opieka nad dawcą nerki prowadzona jest bezterminowo.

Dane medyczne gromadzone są także w Rejestrze Żywych Dawców i Rejestrze Przeszczepień prowadzonych przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant.

Zasłużony Dawca Przeszczepu

Dawca narządu otrzymuje tytuł Zasłużony Dawca Przeszczepu wraz z odznaką i legitymacją. Zasłużonemu Dawcy Przeszczepu przysługują uprawnienia do korzystania poza kolejnością z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Ponadto w niektórych miastach Polski Zasłużony Dawca Przeszczepu jest zwolniony z opłat za korzystanie z transportu miejskiego.

Program wymiany par – przeszczepienia krzyżowe i łańcuchowe

Chorzy oczekujący na przeszczepienie nerki, którzy wśród najbliższych mają osobę deklarującą chęć oddania nerki, ale u których ze względu na niezgodność grup krwi lub dodatni wynik próby krzyżowej między kandydatem na dawcę a potencjalnym biorcą zabieg przeszczepienia nie może zostać wykonany, po wykluczeniu innych przeciwwskazań medycznych i formalno-prawnych, mają możliwość otrzymania przeszczepu od dawcy żywego niespokrewnionego w ramach programu wymiany par (przeszczepienia krzyżowego, w którym uczestniczą dwie pary lub łańcuchowego, w którym uczestniczą co najmniej trzy pary).

Przeszczepianie nerek od żywych dawców niespokrewnionych w ramach wymiany par (przeszczepień krzyżowych i łańcuchowych) jest uznaną metodą stosowaną w Europie i na świecie. Idea powstała w 1989 roku w Stanach Zjednoczonych, ale pierwsze przeszczepienie krzyżowe wykonano w dwa lata później w Korei Południowej, gdzie obecnie metoda ta stała się powszechną metodą transplantacji nerek. W Europie pierwsze przeszczepienie w ramach programu wymiany par odbyło się w Szwajcarii w 1999 roku. Polska dołączyła do krajów stosujących tę metodę transplantacji w 2015 roku, gdy w Warszawie wykonano pierwsze w kraju przeszczepienie krzyżowe i łańcuchowe. Drugie przeszczepienie krzyżowe przeprowadzono w 2016 roku w Bydgoszczy. Kolejne przeszczepienia krzyżowe odbyły się pomiędzy ośrodkami: Szczecin-Warszawa (2016) i Bydgoszcz-Wrocław (2017).

Warunki włączenia pary dawca – biorca do programu wymiany par

By zdyskwalifikowana z bezpośredniego przeszczepienia para kwalifikowała się do włączenia do programu wymiany par muszą być spełnione poniższe warunki:

• Potencjalny biorca jest zgłoszony na Krajową Listę Oczekujących (KLO)
  Aktywny status chorego na KLO jest warunkiem otrzymania przeszczepu od dawcy zmarłego lub żywego, także w ramach programu wymiany par. Kwalifikacja do przeszczepienia od dawcy żywego, w tym udział w programie wymiany par, nie wyklucza jednoczasowego oczekiwania potencjalnego biorcy na przeszczepienie nerki od dawcy zmarłego. Oczekiwanie na nerkę od dawcy zmarłego i proces kwalifikacji do pobrania przeszczepienia od dawcy żywego odbywają się równolegle.
• Niezgodność grup krwi między kandydatem na dawcę i biorcą według poniższych zasad:
  • dawca z grupą krwi A – biorca z grupą krwi B lub 0;
  • dawca z grupą krwi B – biorca z grupą krwi A lub 0;
  • dawca z grupą krwi AB – biorca z grupą krwi A, B, 0.
• Dodatni wynik próby krzyżowej (cross-match) między kandydatem na dawcę i biorcą spokrewnionym, pomimo zgodności grup krwi.

W przypadku niezgodności grup krwi i dodatniego wyniku próby krzyżowej wystarczy spełnienie jednego z tych warunków.

Postępowanie kwalifikacyjne wobec kandydata na żywego dawcę nerki w ramach programu wymiany par zależy od etapu włączenia kandydata na dawcę do programu, ale nie różni się od opisanego wyżej postępowania kwalifikacyjnego dawcy do przeszczepienia bezpośredniego.

Etap 1. Zgłoszenie do Programu Wymiany Par

W celu jak najlepszego doboru par pochodzących z terenu całego kraju informacje dotyczące danych osobowych oraz charakterystyki par do krzyżowego pobrania i przeszczepienia nerki gromadzone są centralnie przez Centrum Organizacyjno‑Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant. Zgłoszenia za pośrednictwem „Protokołu zgłoszenia potencjalnego dawcy żywego i biorcy do programu wymiany par” zawierającego charakterystykę pary kandydat na dawcę – potencjalny biorca przyjmowane są przez Krajową Listę Oczekujących (KLO). Protokół dostępny jest na stronie: www.poltransplant.org.pl/klo.html#Przeszczepienia.

Zgłoszeń mogą dokonywać:

• ośrodki transplantacyjne, realizujące program przeszczepień od dawców żywych; Ośrodki transplantacyjne zgłaszają parę do programu wymiany par w przypadku bezpośredniego zgłoszenia się pary do ośrodka transplantacyjnego lub gdy zostają skierowane z ośrodka nefrologicznego potencjalnego biorcy w przypadku niezgodności grup krwi między kandydatem na dawcę i potencjalnym biorcą lub dodatniego wyniku próby krzyżowej w toku kwalifikacji pary do przeszczepienia wprost;
• lekarze z ośrodków nefrologicznych prowadzący pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i kwalifikujący chorych do przeszczepienia nerki;
• bezpośrednio chorzy oraz ich bliscy, którzy chcą poddać się takiej kwalifikacji.

W zgłoszeniu należy umieścić dane kandydata na dawcę i dane biorcy: nazwisko, imię, PESEL, grupa krwi, wzrost, waga, telefon i adres, stopień pokrewieństwa oraz podstawowe informacje medyczne, jeśli są dostępne (punkty 1 ‒ 10).

Zgłoszenia należy kierować do Krajowej Listy Oczekujących na Przeszczepienie (KLO):

• pocztą elektroniczną na adres: klo@poltransplant.pl;
• faksem 22 626 80 29;
• drogą pocztową na adres: KLO, Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant, Al. Jerozolimskie 87, 02‒001 Warszawa.

Etap 2. Medyczna kwalifikacja kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy nerki. Hospitalizacja diagnostyczna kandydata na dawcę

Kwalifikacja kandydata na dawcę odbywa się w ośrodku transplantacyjnym, do którego para kandydat na dawcę i potencjalny biorca samodzielnie się zgłosiła, została zgłoszona przez ośrodek nefrologiczny lub do którego została skierowana przez Poltransplant.

U kandydata na dawcę nerki wykonywane są badania i konsultacje specjalistyczne, bowiem powinien spełniać wymagania zdrowotne pozwalające na stwierdzenie, że pobranie i przeszczepienie nerki nie spowoduje następstw zagrażających życiu i zdrowiu dawcy lub biorcy. Stwierdzenie odchyleń od prawidłowego stanu zdrowia skutkuje dyskwalifikacją kandydata na dawcę z dalszego postępowania. Zdyskwalifikowany kandydat na dawcę zostaje skierowany do lekarza w celu dalszej diagnostyki lub leczenia.

Aktywny status potencjalnego biorcy na KLO jest warunkiem otrzymania przeszczepu w ramach Programu Wymiany Par.

Etap 3. Dobór par. Badania immunologiczne kandydatów na dawców i potencjalnych biorców (HLA, DSA i próby krzyżowe: wirtualne i biologiczne)

Po wstępnej akceptacji medycznej kandydata na dawcę i wykonaniu badań immunologicznych przez ośrodek transplantacyjny Poltransplant dokonuje doboru pary do przeszczepienia krzyżowego spośród wszystkich zgłoszonych par. Dobry dobór porównywalnych par wymaga jak największej liczby kandydatów do takiej procedury, czyli koordynacji centralnej

O doborze pary decydują następujące kryteria:

• identyczność głównych grup krwi (w układzie AB0);
• brak przeciwciał DSA (Donor Specific Antibody) u potencjalnego biorcy wobec antygenów HLA kandydata na dawcę;

W ramach kwalifikacji u kandydata na dawcę i potencjalnego biorcy oznaczane są antygeny zgodności tkankowej HLA. Ponadto wykonywana jest wirtualna próba krzyżowa w celu wykrycia obecności i oceny aktywności przeciwciał potencjalnego biorcy wobec antygenów kandydata na dawcę.

• ujemny wynik biologicznej próby krzyżowej (cross-match)

Biologiczne próby krzyżowe wykonywane pomiędzy parami niespokrewnionymi bezpośrednio poprzedzają zabiegi pobrań i przeszczepień nerek.

• punktacja stosowana przy alokacji nerek od dawców zmarłych.

Etap 4. Postępowanie formalno-prawne

Spełnienie kryteriów medycznych i formalno-prawnych przez kandydatów na dawców i biorców umożliwia ostateczną akceptację par przez ośrodki transplantacyjne. Warunki i tryb postępowania formalno-prawnego regulują akty prawne, tj. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów wraz z aktami wykonawczymi. Zgodnie z art. 13 Ustawy nerka może być pobrana od żywego dawcy w celu przeszczepienia innej osobie, niebędącej krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem, jeżeli uzasadniają to szczególne względy osobiste.

Pobranie i przeszczepienie krzyżowe lub łańcuchowe spełnia warunek „szczególnych względów osobistych” i wymaga:

• opinii komisji etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej;
• zgody sądu rejonowego.

Etap 5. Okres okołooperacyjny – zabiegi pobrania i przeszczepienia nerek. Hospitalizacja dawców i biorców

Pobranie i przeszczepienie nerek poprzedza powtórzenie biologicznej próby krzyżowej między parami. Ostateczna akceptacja układu pobrania i przeszczepienia krzyżowego odbywa się w ośrodkach transplantacyjnych. W sytuacji gdy pary są kwalifikowane w różnych ośrodkach transplantacyjnych na terenie Polski, nerka pobierana jest w ośrodku, który zakwalifikował kandydata na dawcę. Nerka jest przeszczepiana biorcy z drugiej pary w tym ośrodku, w którym została pobrana. W praktyce para dawca-biorca (np. rodzeństwo, małżeństwo) w okresie okołooperacyjnym może być hospitalizowana w różnych ośrodkach transplantacyjnych. Pobrania i przeszczepienia par odbywają się równolegle w obu ośrodkach.

Etap 6. Opieka odległa nad dawcami i biorcami w poradni transplantacyjnej (follow-up)

Postępowanie pooperacyjne w przypadku uczestników programu wymiany par odbywa się zgodnie z zasadami obowiązującymi żywych dawców i biorców w okresie pooperacyjnym i w ramach opieki odległej.

Piśmiennictwo

1. Antoszkiewicz K., Mańkowski M., Czerwiński J., Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2015 r., Poltransplant Biuletyn Informacyjny 1 (24), maj 2016
2. Ellison, Blake, A Systematic Review of Kidney Paired Donation: Applying Lessons From Historic and Contemporary Case Studies to Improve the US Model (2014). Wharton Research Scholars Journal. Paper 107
3. Kubicki L., Haberko J., Czerwiński J., Gryboś B., Kamiński A., Patrzałek D., Rowiński W., Sobczak J., Szczerbań J., Wachowiak J., Wałaszewski J., Wytyczne Zespołu Prawnego Krajowej Rady Transplantacyjnej dla Komisji Etycznej w zakresie interpretacji klauzuli „szczególnych względów osobistych” przy pobraniu narządów od żywych dawców niespokrewnionych, Poltransplant Biuletyn Informacyjny, 1 (21) marzec 2013, ISSN 1428–0825
4. Lewandowska D., Czerwiński J., Zasady i warunki pobierania i krzyżowego przeszczepiania nerek od żywych dawców (wymiany nerek w parach), Poltransplant Biuletyn Informacyjny 1 (23), maj 2015
5. Medycyna transplantacyjna dla pielęgniarek, red. J. Czerwiński, P. Małkowski, PZWL, Warszawa 2017
6. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie odznak „Dawca Przeszczepu” i „Zasłużony Dawca Przeszczepu”
7. Przeszczepianie narządów w Polsce w latach 1966 ‒ 2017, Poltransplant Biuletyn Informacyjny 1 (26), czerwiec 2018
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie rodzaju i zakresu badań żywych dawców narządu wykonywanych w ramach monitorowania ich stanu zdrowia
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu
10. Transplantologia kliniczna. Zasady ogólne. red. L. Cierpka, M. Durlik, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2015
11. Uchwała Nr 164/2010 Rady Ministrów z dnia 12 października 2010 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2011 – 2020 pod nazwą „Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej”
12. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów
13.  www.poltransplant.org.pl
14.  www.zgodanazycie.pl

Opublikowano: 2 stycznia 2019