Chirurgiczne aspekty pobierania i przeszczepiania nerek

---

Wezwanie do przeszczepienia nerki to jedna z najważniejszych chwil w życiu pacjenta z przewlekłą chorobą nerek. Jednak zanim do tego dojdzie, dokonać się musi równie ważny akt pobrania nerki. Możliwość pobrania nerki od osoby zmarłej jest wynikiem nie tylko pracy
i zaangażowania lekarzy oraz koordynatorów, ale przede wszystkim stanowi ukoronowanie decyzji, jaką podjął zmarły za życia, a jego bliscy decyzje tę zaakceptowali. To właśnie dzięki ich świadomości potrzeb innego, chorego człowieka, możliwy jest cud transplantacji.
Pobranie nerki od dawcy żywego – najczęściej połączonego z biorcą więzami pokrewieństwa, rodzinnymi lub emocjonalnymi, jest z kolei zwieńczeniem świadomej decyzji darowania części siebie.

Pobranie nerki od żywego dawcy

Po zakończeniu procesu diagnostycznego i ostatecznym przygotowaniu dawcy, biorca i dawca przyjmowani są do szpitala. Przyjęcie zazwyczaj odbywa się 1 ‒ 2 dni przed planowaną operacją, aby możliwe było wykonanie ostatecznych badań potwierdzających bezpieczeństwo zabiegu
pobrania nerki, a także wykonanie dializ u biorcy.

W dniu poprzedzającym operację dawca otrzymuje lekką dietę, a od wieczora pości. Wieczorna wizyta lekarza-anestezjologa (tzw. wizyta premedykacyjna) służy nie tylko uzyskaniu zgody na znieczulenie, ale daje możliwość uzyskania dodatkowych informacji o przebiegu zabiegu i okresie pooperacyjnym. Pielęgniarki kliniki lub oddziału transplantologii przekazują biorcy informacje o procedurze przygotowania się do zabiegu. Pacjentowi/pacjentce poleca się kąpiel całego ciała z użyciem mydła odkażającego, zdjęcie i zdeponowanie biżuterii, zmycie lakieru z paznokci. Do żyły jednej z rąk założona zostaje kaniula do kroplówek, a w ciągu nocy poprzedzającej pobranie nerki pacjent – dawca otrzyma kroplówkę nawadniającą. Lekarz oznacza niezmywalnym markerem na skórze stronę, z której zostanie pobrana nerka (prawa lub lewa). Znaku nie wolno zmyć przed operacją.

W dniu operacji, bezpośrednio przed wyjazdem na salę operacyjną, pacjent dostaje lek zmniejszający lęk i wprowadzający w stan lekkiego snu.

Pobranie nerki odbędzie się jedną z metod, której wybór został ustalony z dawcą i zespołem transplantacyjnym wcześniej, w okresie kwalifikacji do pobrania.

Możliwe są dwa sposoby pobrania nerki:

• metoda otwarta (klasyczna)
• metoda laparoskopowa (małoinwazyjna)

Metoda otwarta (klasyczna)

Po przewiezieniu na salę operacyjną i ułożeniu na stole operacyjnym anestezjolog ponownie potwierdzi tożsamość pacjenta, a następnie wstrzykuje do kaniuli (wenflonu) lek usypiający, który w ciągu kilku sekund wprowadzi pacjenta w głęboki sen. Wszystkie następne czynności będą się odbywały całkowicie poza świadomością operowanego.

Anestezjolog wprowadza do tchawicy rurkę intubacyjną, przez którą respirator będzie prowadził oddychanie, a chirurg zakłada do pęcherza moczowego cewnik.

Ponieważ zazwyczaj pobierana jest nerka lewa (aczkolwiek zależy to od szeregu czynników i możliwe jest również pobranie nerki prawej), pacjent jest układany na prawym boku, z uniesioną lewą okolicą lędźwiową. Cięcie skórne ma długość ok. 10 ‒ 15 cm, jego długość zależy w pewnej mierze od budowy ciała pacjenta – u osób otyłych cięcie może być nieco większe. Dokładne umiejscowienie cięcia zależy od wybranej przez chirurga techniki, ale zazwyczaj jest umiejscowione pod lewym łukiem żebrowym, i skierowane bocznie. Po przecięciu skóry i mięśni chirurg odsłania nerkę, identyfikuje moczowód, żyłę i tętnicę nerkową. Ten etap operacji trwa około godziny. Po przecięciu moczowodu operator zakłada zaciski na naczynia nerkowe, przecina żyłę i tętnicę, oddzielając nerkę. Bezpośrednio potem nerka jest umieszczana w pojemniku z zimnym płynem zawierającym ochronne składniki (płyn konserwujący), a następnie poprzez kaniulę wprowadzoną do tętnicy nerkowej, wypłukiwana jest pozostałość krwi, a nerka jest schładzana do temperatury ok. 4° Celsjusza. Ten etap zabiegu jest niezmiernie ważny, bowiem czas pomiędzy odłączeniem nerki od krążenia dawcy a jej ostatecznym schłodzeniem może wpływać na wynik przeszczepienia. Chirurg po upewnieniu się, że naczynia nerki są prawidłowe, zamyka narząd w jałowym pojemniku i wkłada do chłodzonego lodem kontenera. Miejsce, z którego pobrano nerkę, jest teraz dokładnie oceniane, aby nie przeoczyć ewentualnego krwawienia, a kolejne warstwy mięśni, a ostatecznie skóra, są zszywane. W ranie pozostaje dren, który zostanie usunięty po kilkudziesięciu godzinach (1 ‒ 2 dni). Cały zabieg pobrania trwa około 1,5 ‒ 3 godzin. Po operacji pacjent przebywa kilka godzin na sali wybudzeń, a następnie wraca na oddział transplantacyjny, gdzie przez 1 ‒ 2 następne dni przebywa na sali pooperacyjnej, dającej możliwość monitorowania ważnych czynności życiowych.

Metoda laparoskopowa

W praktyce stosowane są trzy metody laparoskopowego pobrania nerki od dawcy żywego: pełna laparoskopowa, laparoskopia ze wspomaganiem ręką (hand-assisted) oraz laparoskopowa z użyciem robota Vinci (robotyczna).

We wszystkich trzech metodach, po wprowadzeniu do pełnego znieczulenia ogólnego, skóra pacjenta jest odkażana, obłożona jałowymi serwetami operacyjnymi. Chirurg wprowadza do jamy brzusznej igłę, przez którą podaje dwutlenek węgla, wypełniając jamę brzuszną,
a następnie z oddzielnych, niewielkich cięć, kamerę oraz dodatkowe rurki, przez które wsuwane są narzędzia operacyjne. Pełen obraz operowanego pola wyświetlany jest na kolorowym monitorze wysokiej rozdzielczości.

W metodzie laparoskopowej pełnej (stosowanej w większości ośrodków transplantacyjnych), jedynymi narzędziami są te wprowadzone przez rurki (trokary).

W metodzie ze wspomaganiem ręką chirurg wykonuje dodatkowe, nieco większe nacięcie poniżej pępka lub na wysokości spojenia łonowego, przez które wprowadza prawą rękę, wspomagając i kontrolując narzędzia laparoskopowe. Przez to samo nacięcie pod koniec operacji
chirurg wydobywa nerkę z jamy brzusznej. Nowością, rzadko wykorzystywaną w Polsce, jest pobranie nerki z zastosowaniem robota Vinci. W tej metodzie narzędzia operacyjne są wprowadzane do jamy brzusznej pacjenta podobnie, jak w obu metodach laparoskopowych, jednak chirurg nie manipuluje nimi bezpośrednio, a za pośrednictwem konsoli i wielozadaniowych manipulatorów, mając do dyspozycji znacznie powiększony, trójwymiarowy obraz wysokiej rozdzielczości.

Porównanie metody otwartej i laparoskopowej

Zaletą pobrania metodą otwartą jest pełna kontrola nad nerką, a zwłaszcza jej naczyniami krwionośnymi, w czasie pobrania oraz nieco krótszy czas tzw. ciepłego niedokrwienia, a więc czasu pomiędzy odłączeniem nerki od krążenia dawcy a jej całkowitym schłodzeniem. Wydaje
się jednak, że ta zaleta, w porównaniu z pobraniem nerki metodą laparoskopową, ma stosunkowo niewielkie znaczenie kliniczne.

W okresie pooperacyjnym, ze względu na większą niż w metodzie laparoskopowej ranę, ból pooperacyjny może być bardziej nasilony, a powrót do pełnej sprawności wydłużony. Istnieje również wyższe ryzyko zakażenia rany (chociaż jest to zabieg tzw. czysty i ryzyko zakażenia rany nawet w metodzie otwartej jest minimalne) oraz możliwość powstania przepukliny pooperacyjnej. Pobyt w szpitalu nie przekracza tygodnia, powrót do normalnej aktywności następuje w ciągu 1 ‒ 2 miesięcy, a do pełnej – po 3 miesiącach. Dawca może powrócić do pracy lekkiej po 3 ‒ 4 tygodniach, a do fizycznej po 3 miesiącach.

Zaletą metody laparoskopowej jest mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze ryzyko zakażenia ran lub powstania przepukliny.

Po zastosowaniu metody laparoskopowej rekonwalescencja przebiega szybciej, dawca może zostać wypisany do domu już po 3 ‒ 4 dniach od zabiegu i powrócić do pracy po 2 ‒ 3 tygodniach. Powrót do pełnej aktywności jest możliwy po 1 ‒ 2 miesiącach. Wydaje się, że te zalety spowodowały, że pobranie metodą laparoskopową dominuje obecnie w praktyce klinicznej, a w rękach doświadczonego chirurga jest to metoda bezpieczna. Należy jednak pamiętać, że w wyjątkowych sytuacjach komplikacji śródoperacyjnych (np. nagłe krwawienie), czasami konieczne jest porzucenie metody laparoskopowej i zmiana operacji na otwartą (tzw. konwersja).

Okres pooperacyjny

Po wybudzeniu (powrocie świadomości) pacjent wraca na oddział transplantacyjny, gdzie w sali pooperacyjnej monitorowane są podstawowe czynności życiowe – ciśnienie krwi, czynność serca, wysycenie krwi tlenem. Cewnik w cewce moczowej może sprawiać dolegliwości i dawać uczucie parcia na mocz, ale są to dolegliwości przejściowe, a cewnik będzie usunięty po 24 ‒ 48 godzinach. Pacjent nie powinien odczuwać bólu – jeżeli ból się pojawia, należy poinformować pielęgniarkę, która na zlecenie lekarza poda odpowiednie leki przeciwbólowe. Nie należy dopuścić do rozwinięcia się bólu i informować personel medyczny już w początkowej fazie odczuwania dolegliwości. Dren w ranie, zakładany w czasie operacji, jest usuwany po 1 ‒ 3 dniach i jest to zabieg niebolesny.

Już w pierwszej dobie pooperacyjnej zalecana jest aktywność fizyczna – gimnastyka kończyn dolnych, siadanie w łóżku, a nawet wstawanie z pomocą pielęgniarki.

Po usunięciu cewnika i drenu pacjent może swobodnie wstawać i chodzić.

W pierwszym dniu po operacji zalecana jest ścisła dieta, ale już następnego dnia pacjent może otrzymać lekki posiłek. Pobyt w szpitalu to ok. 3 ‒ 4 dni po pobraniu nerki metodą laparoskopową i ok. 7 dni po operacji klasycznej. Szwy można usunąć po ok. 2 tygodniach, ale tempo gojenia się rany operacyjnej zależy od wielu czynników.

Okres odległy po oddaniu nerki

Powrót do domu jest zawsze wielkim przeżyciem. Z jednej strony powraca poczucie bezpieczeństwa i uczucie spełnienia, jakie daje oddanie nerki osobie bliskiej, z drugiej – niepewność, a nawet lęk o własne zdrowie i sprawność.

W bezpośrednim okresie rekonwalescencji istotne jest wsparcie rodziny i odciążenie (w rozsądnym zakresie) od obowiązków domowych. W dalszym okresie zaleca się stopniowy, ale szybki powrót do normalnej aktywności domowej i zawodowej. Bardzo istotne jest wsparcie pracodawcy, który powinien zrozumieć, że oddanie nerki nie upośledza w żaden sposób zdrowia jego pracownika i nie wpłynie na możliwość wykonywania dotychczasowej pracy.

Powrót do pełnej aktywności życiowej (1 ‒ 3 miesięcy) oznacza nie tylko pracę zawodową, obowiązki rodzinne, ale również aktywność fizyczną, a nawet sport. Nie są polecane jedynie sporty brutalne lub kontaktowe, w których uraz tułowia byłby wysoce prawdopodobny (np. boks,
karate, kick-boxing).

Pacjenci, od których pobrano nerkę metodą otwartą (klasyczną), powinni ograniczyć wysiłek fizyczny (dźwiganie ciężkich przedmiotów, treningi na siłowni) przez ok. 3 miesiące.

Należy pamiętać, że podstawą zachowania zdrowia, zwłaszcza dla dawcy nerki, będzie zdrowy tryb życia. Oznacza to przestrzeganie zasad zdrowego żywienia, ograniczenie spożywania sodu, zaniechanie używek, kontrola wagi i regularna aktywność fizyczna.

System opieki zdrowotnej zapewnia możliwość kontrolowania stanu zdrowia dawcy nerki w poradni transplantacyjnej po miesiącu, trzech, dwunastu miesiącach, a następnie co roku, przez okres minimum 10 lat. W praktyce poradnia transplantacyjna zapewnia kontrole stanu zdrowia dawcy przez czas dowolnie długi.

Jakie jest ryzyko oddania nerki?

Pobranie nerki do przeszczepienia jest dla dawcy bezpieczne, choć pewnego ryzyka nie wolno lekceważyć. To zabieg chirurgiczny, wymagający znieczulenia ogólnego, z możliwością powikłań wynikających zarówno ze znieczulenia, jak i samej procedury chirurgicznej. Znieczulenie
ogólne w obecnym stanie medycyny jest bezpieczne, a ryzyko istotnych powikłań, które mogłyby prowadzić do zgonu, nie przekracza 1 na 10 000.

Powikłania chirurgiczne po pobraniu nerki są stosunkowo rzadkie i nie przekraczają kilku procent.

W czasie kilkunastu lat po oddaniu nerki odnotowano u dawców nerki nieco większe ryzyko łagodnego nadciśnienia i białkomoczu, dlatego tak istotne jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych i zdrowy tryb życia. Jeżeli jednak porównać stan zdrowia dawców nerki z populacją ogólną, to – co może zaskakiwać, ale jest bardzo optymistyczne – stan zdrowia dawców nerki jest lepszy, niż grupy porównawczej.

Przygotowanie do operacji

Przeszczepienie nerki pobranej od dawcy żywego i zmarłego, poza pewnymi szczegółami technicznymi, przebiega podobnie, dlatego będzie omawiane jako jedna procedura.

Różnice są niewielkie i dotyczą nie tylko samego zabiegu, ale również przygotowania chorego do operacji. W przypadku biorcy nerki od dawcy żywego całość postępowania jest zaplanowana wcześniej, a czas przed operacją pozwala na podanie leków immunosupresyjnych 1 dzień przed operacją. Biorca nerki od dawcy zmarłego jest przyjmowany do ośrodka transplantacyjnego zaledwie kilka godzin przed transplantacją i całość przygotowań, w tym wykonanie ostatecznych badań i podanie leków immunosupresyjnych, musi się zmieścić w tym czasie.

Po otrzymaniu informacji o możliwości przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego, pacjent jest wzywany do swojego ośrodka dializacyjnego celem wykonania ostatecznych badań potwierdzających możliwość ostatecznego zakwalifikowania chorego do transplantacji.

W czasie transportu i oczekiwania na operację chory musi pozostawać na czczo.

Po przyjęciu do szpitala i potwierdzeniu tożsamości chorego lekarz bada pacjenta i określa, czy nie ma przeciwwskazań do transplantacji, ocenia również wyniki ostatnich badań laboratoryjnych. Chory otrzymuje pełną informację o operacji transplantacji nerki i proszony jest o zapoznanie się z treścią i podpisanie zgody na zabieg operacyjny (formularz zgody dostępny na stronie http://www.poltransplant.org.pl/form_main.html). Jeżeli chory był dializowany otrzewnowo, konieczny jest drenaż pozostałości płynu dializacyjnego. Jeżeli chory był hemodializowany, rękę z czynną przetoką należy oznaczyć; nie powinna być ona wykorzystywana do wkłuć dożylnych oraz być chroniona przed uciskiem przed, w czasie i po zabiegu. Pacjentowi/pacjentce poleca się kąpiel całego ciała z użyciem mydła odkażającego, zdjęcie i zdeponowanie biżuterii, zmycie lakieru z paznokci.. Do żyły jednej z rąk (tej bez przetoki dializacyjnej) założona zostanie kaniula do kroplówek. Po przebraniu w bieliznę operacyjną pacjent otrzymuje lek ułatwiający zasypianie i zmniejszający lęk. Po przewiezieniu na salę operacyjną i ułożeniu na stole operacyjnym anestezjolog ponownie potwierdza tożsamość pacjenta, a następnie wstrzykuje do kaniuli (wenflonu) lek usypiający, który w ciągu kilku sekund wprowadzi pacjenta w głęboki sen. Wszystkie następne czynności będą się odbywały całkowicie poza świadomością operowanego.

Przeszczepienie nerki

Operacja przeszczepienia nerki polega na przyłączeniu nerki do krążenia biorcy oraz zapewnieniu opływu moczu poprzez połączenie moczowodu nerki z pęcherzem biorcy. Standardową techniką jest przeszczepienie paratopowe. Oznacza to, że nerki własne – o ile nie zostały
wcześniej usunięte – pozostają, a nowa nerka jest umieszczana w jednym z dołów biodrowych – po stronie lewej lub prawej. Jeżeli jest to pierwsze przeszczepienie nerki, to częściej prawa strona jest wybierana jako lokalizacja przeszczepu. Po przecięciu skóry i mięśni stanowiących
przednią ścianę brzucha chirurg odsłania naczynia biodrowe – tętnicę i żyłę, a następnie łączy koniec żyły nerki z bokiem żyły biodrowej, a koniec tętnicy nerki z bokiem tętnicy biodrowej. Ten etap operacji trwa około 30 minut. Po zdjęciu zacisków zamykających
dotychczas naczynia krew wypełnia przeszczepianą nerkę, i od tego momentu rozpoczyna się nowe życie przeszczepu. Po upewnieniu się, że nerka jest prawidłowo ukrwiona, chirurg łączy moczowód nerki z pęcherzem biorcy. W niektórych sytuacjach konieczne jest wprowadzenie
do moczowodu cienkiego cewnika (tzw. cewnik JJ), który usuwany jest z pęcherza moczowego po 6 ‒ 8 tygodniach w czasie jednodniowej hospitalizacji.

Po zakończeniu zespolenia moczowodu nerka jest układana na talerzu biodrowym, a przecięte mięśnie i skóra są zszywane. W ranie zazwyczaj pozostaje jeden lub dwa cienkie dreny, które będą usunięte po 2 ‒ 4 dniach.

Okres pooperacyjny

Po operacji pacjent przebywa kilka godzin na sali wybudzeń, a następnie wraca na oddział transplantacyjny, gdzie przez 1 ‒ 2 następne dni będzie przebywał na sali pooperacyjnej, dającej możliwość monitorowania czynności życiowych. Cewnik założony do pęcherza moczowego,
zostaje usunięty po kilku dniach. Początkowy dyskomfort towarzyszący czasami obecności cewnika w cewce moczowej zazwyczaj szybko ustępuje. W pierwszej dobie po operacji pacjent pozostaje na czczo, ale zazwyczaj już drugiego dnia może otrzymać lekki posiłek.

Niezmiernie istotne jest leczenie, a właściwie profilaktyka bólu. Jeżeli bezpośrednio po operacji ból zaczyna być dokuczliwy, pacjent powinien jak najszybciej poinformować pielęgniarkę, która na zlecenie lekarza podaje lub zwiększa dawkę leków przeciwbólowych.

Już w pierwszym dniu po operacji zachęcamy pacjentów do ćwiczeń fizycznych – początkowo w łóżku (ćwiczenia nóg, rąk, ćwiczenia oddechowe), a od drugiego dnia do wstawania i chodzenia – początkowo z asystą pielęgniarki lub rehabilitanta, a następnie samodzielnego.

Przeszczepiona nerka podejmuje zazwyczaj swoją czynność bezpośrednio po zabiegu. U niektórych pacjentów pojawia się opóźnienie czynności – nerka początkowo nie wytwarza moczu. Przyczyn takiego stanu może być wiele, jednak w przeważającej większości przypadków taki stan trwa jedynie kilka – kilkanaście dni. W tym okresie konieczne są dializy, co nie oznacza niepowodzenia transplantacji. Po pewnym czasie nerka rozpoczyna wytwarzanie moczu i dalsze dializy nie są konieczne. Bezpośrednio po przeszczepieniu, a następnie co kilka dni, lekarz wykonuje badanie ultrasonograficzne przeszczepionej nerki. Badanie jest całkowicie bezbolesne i ocenia stan przeszczepu oraz przepływ krwi przez nerkę.

Codziennie chory otrzymuje leki immunosupresyjne zapobiegające odrzucaniu nerki. U niektórych pacjentów konieczne jest wykonanie biopsji przeszczepionej nerki. Zabieg, wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polega na pobraniu cienką igłą niewielkiego skrawka tkanki
nerki, do oceny mikroskopowej.

Jeżeli nerka podejmie swoją czynność bezpośrednio po operacji i nie pojawią się żadne powikłania, czas pobytu biorcy w szpitalu zazwyczaj nie przekracza 7 dni.

Powikłania chirurgiczne

Przeszczepienie nerki, jak każda poważna operacja, nie jest wolne od komplikacji chirurgicznych. Pomimo, że zabieg przeprowadzają doświadczeni chirurdzy‑transplantolodzy, zdarzają się powikłania, które mogą wymagać leczenia, a nawet reoperacji.

Zakażenie rany występuje bardzo rzadko, bowiem przeszczepienie nerki jest operacją zaliczaną do „czystych”. Należy jednak pamiętać, że długotrwałe dializy, cukrzyca czy otyłość mogą zaburzać gojenie się rany, a nawet sprzyjać jej zakażeniu. Powierzchowne zakażenia, objawiające się zaczerwienieniem i bolesnością skóry, zazwyczaj wymagają usunięcia części szwów skórnych i oczyszczenia rany, co przedłuża gojenie, ale nie zagraża przeszczepionej nerce. Zakażenia tkanek położonych głębiej zdarzają się sporadycznie, ale konieczne jest wtedy otwarcie rany, płukanie i drenaż oraz podanie dożylne antybiotyków. Częstość takich powikłań nie przekracza 1 ‒ 2% i jedynie sporadycznie prowadzi do utraty przeszczepu.

Krwawienie pooperacyjne jest powikłaniem, które może się zdarzyć pomimo starannej kontroli krwawienia w czasie operacji. Najczęściej objawia się spadkiem stężenia hemoglobiny, bólem w okolicy rany pooperacyjnej, a w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się zbiornik płynu (krwiak) w okolicy nerki. Niewielkie krwiaki można leczyć zachowawczo – po kilkunastu dniach ulegają wchłonięciu. Większe zbiorniki krwi wymagają reoperacji i opróżnienia, a czasami dodatkowego zabezpieczenia naczynia krwionośnego. Również te powikłania mogą
być skutecznie leczone.

Zakrzepica naczyń nerkowych jest powikłaniem bardzo poważnym – na szczęście zdarza się wyjątkowo rzadko (0,1 ‒ 1%). Może być wynikiem zarówno błędu technicznego w czasie zespolenia naczyń nerkowych, zaburzeń krzepnięcia, jak i nieprawidłowego ułożenia naczyń nerki i ich zagięcia. Rozpoznanie jest trudne, a reakcja powinna być natychmiastowa. W innym przypadku nerka ulegnie martwicy.

Zaciek moczu może być spowodowany niedokrwieniem lub martwicą moczowodu, najczęściej w miejscu połączenia z pęcherzem biorcy. To powikłanie występuje częściej niż poprzednie – u około 5 ‒ 10% biorców. Objawem może być ból w okolicy rany, zaczerwienienie rany, wyciek przez ranę treści o zapachu moczu, a w badaniu USG stwierdza się zbiornik płynu w okolicy nerki. W takich sytuacjach konieczna jest powtórna operacja, polegająca na usunięciu fragmentu moczowodu i powtórnym połączeniu pozostałego odcinka moczowodu z pęcherzem
lub moczowodem własnym biorcy. W przeważającej większości przypadków taki zabieg ratuje przeszczepiona nerkę.

Zwężenie tętnicy lub miejsca zespolenia jest powikłaniem występującym zazwyczaj w okresie późniejszym – kilku miesięcy, a nawet kilku lat – po przeszczepieniu. Może być wynikiem błędu technicznego w czasie zespalania naczyń lub (znacznie częściej) efektem rozwoju zmian miażdżycowych lub bliznowatych w miejscu zespolenia tętnicy nerkowej z tętnicą biodrową biorcy. Dzięki nowoczesnym technikom wewnątrznaczyniowym (plastyka balonowa i stenty) możliwe jest uniknięcie otwartej operacji, a wyniki leczenia są dobre.

Zwężenie moczowodu może pojawić się w wiele miesięcy po transplantacji i jest wynikiem powolnego rozwoju blizny w miejscu połączenia moczowodu z pęcherzem. Obawy mogą być bardzo niejasne i utajone, ale w badaniu USG widoczne będzie poszerzenie miedniczki nerki
przeszczepionej. Wzrost stężenia kreatyniny będzie ostatnim sygnałem, że konieczna jest interwencja chirurgiczna, polegająca najczęściej na wycięciu starego zespolenia i wykonaniu nowego połączenia moczowodu z pęcherzem biorcy.

Rekonwalescencja

Powrót do domu jest drugim, bardzo ważnym momentem dla biorcy nerki. Rozpoczyna się nowy okres w życiu, zwany przez wielu biorców „nowym życiem”. Długotrwała i dobra czynność nerki przeszczepionej zależy od wielu czynników. Nie na wszystkie mamy bezpośredni wpływ, ale o wielu z nich biorca nerki powinien pamiętać.

Przygotowanie środowiska domowego jest jednym z elementów wczesnej rekonwalescencji. Pomimo, że biorca otrzymuje leki immunosupresyjne, nie oznacza to wcale konieczności pełnej sterylności środowiska domowego. Zalecane jest jednak utrzymanie domu w czystości, częste pranie pościeli, usunięcie z otoczenia przedmiotów mogących gromadzić kurz (np. firanki lub nadmiar roślin doniczkowych). Jeżeli mamy pupila (pies, kot, chomik) to należy się upewnić, że nie jest nosicielem chorób oraz unikać takich bezpośrednich kontaktów, jak całowanie
zwierzęcia.

Kontakt z rodziną i znajomymi może być jednym z elementów terapii, wzmacniając poczucie więzi i własnej wartości. Należy jednak podchodzić do nich rozsądnie, zwłaszcza w początkowym okresie rekonwalescencji. Niewskazany jest kontakt z osobami chorymi, zwłaszcza z zakażeniami wirusowymi takimi jak grypa, ospa wietrzna czy półpasiec, które mogą być bardzo groźne dla chorych otrzymujących leki immunosupresyjne.

Praca zawodowa jest kolejnym elementem rehabilitacji. Jeżeli w okresie choroby nerek pacjent był aktywny zawodowo, to najprawdopodobniej będzie chciał powrócić do pracy. Jest to możliwe, a czas powrotu zależy od charakteru pracy. Osoby wykonujące prace związane z wysiłkiem fizycznym mogą rozpocząć aktywność zawodową 3 ‒ 6 miesięcy po transplantacji (pod warunkiem prawidłowego zagojenia rany). Biorcy pracujący umysłowo mogą rozpocząć pracę już kilka tygodni po przeszczepieniu. Wskazane jest (jeżeli tylko możliwe), aby w początkowym okresie pracodawca przystał na adaptację warunków pracy do czasowo zmniejszonych możliwości.

Regularne przyjmowanie leków jest jednym z podstawowych warunków zachowania prawidłowej czynności przeszczepionej nerki. Rodzaj i dawkę leków ustala zawsze lekarz w poradni transplantacyjnej, i te zalecenia powinny być ściśle przestrzegane. Nieregularne przyjmowanie leków jest jedną z najważniejszych przyczyn utraty przeszczepu.

Kontrola w poradni transplantacyjnej jest kolejnym wymogiem służącym monitorowaniu czynności przeszczepu i stanu zdrowia biorcy. Początkowo wizyty kontrolne odbywają się częściej, potem zazwyczaj raz na 3 ‒ 4 miesiące. Na wizytę w poradni należy zaplanować cały dzień, bowiem wiąże się z wykonaniem badań laboratoryjnych, zwłaszcza z oceną stężenia leku immunosupresyjnego.

Aktywność fizyczna jest jedną z możliwości otwierającą się po przeszczepieniu nerki. Świadectwo pacjenta po transplantacji, które znajdziecie Państwo w dalszej części tej publikacji, jest tego najlepszym dowodem. Jeżeli jednak aktywność typowo sportowa nie jest możliwa, pamiętać należy o innych formach aktywizacji fizycznej. Jedną z korzystniejszych form jest nordic walking, uprawiany regularnie, przynajmniej 4 razy w tygodniu lub ćwiczenia na rowerze treningowym. Niezależnie od formy, ich podstawą powinna być regularność i dopasowanie
do aktualnej wydolności fizycznej.

Zdrowa dieta została omówiona w jednym z kolejnych rozdziałów tego kompendium. Jej przestrzeganie nie tylko wydłuża czas prawidłowego działania przeszczepionej nerki, ale może uchronić pacjenta przed poważnymi chorobami układu krążenia.

Aktywność seksualna jest jak najbardziej wskazana i możliwa. Przeszczepienie nerki, pomimo leków, zazwyczaj poprawia libido. W początkowym okresie zalecane są pozycje, w których uraz nerki przeszczepionej jest jak najmniej możliwy, a napięcie mięśni brzucha minimalne.
Po kilku miesiącach te ograniczenia znikają. Ważne jest stosowanie adekwatnej antykoncepcji, aby ewentualne poczęcie było zaplanowane i uzgodnione z lekarzem prowadzącym.

Macierzyństwo i ojcostwo po przeszczepieniu nerki jest możliwe, a leki immunosupresyjne – za wyjątkiem mykofenolanu mofetilu – nie zwiększają w istotny sposób ryzyka wad wrodzonych dziecka. Zajście w ciążę jest możliwe i bezpieczne po spełnieniu kilku warunków:

• poczęcie następuje przynajmniej rok, a najlepiej 2 lata po przeszczepieniu;
• czynność nerki jest zadowalająca i stabilna;
• nie stwierdza się istotnego białkomoczu;
• mykofenolan mofetilu został odstawiony na minimum 6 miesięcy przed poczęciem.

Warunek odstawienia mykofenolanu mofetilu dotyczy również mężczyzn, którzy chcą zostać ojcami.

O skutecznym poczęciu należy zawiadomić lekarza poradni transplantacyjnej. Przyszła mama jest kierowana do odpowiedniej poradni ginekologiczno-położniczej, pod opieką której zostanie do czasu porodu, który może się odbyć siłami natury lub przez cesarskie cięcie.

Opublikowano: 31 grudnia 2018